Preevid

Hay dos preguntas previas publicadas en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo) en las que se valora la efectividad comparativa de carbetocina frente a oxitocina en la prevención de la atonía uterina y, en consecuencia de la hemorragia posparto (HPP), en mujeres con parto por cesárea (en la pregunta de 2014) o en mujeres con cualquier tipo de parto (en la pregunta de 2008).

De la bibliografía utilizada para dar respuesta a estas preguntas destacamos la revisión sistemática (RS) de la Cochrane publicada en 2012⁽¹⁾ que se plantea como objetivo determinar si el uso del agonista de la oxitocina (carbetocina) era tan efectivo como los agentes uterotónicos convencionales (entre ellos la oxitocina) para la prevención de la HPP. Concluía esta revisión que:

“En las mujeres a las que se les realizó cesárea la carbetocina dio lugar a una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de uterotónicos terapéuticos en comparación con la oxitocina, pero no hubo diferencias en la incidencia de HPP. En la prevención de la HPP en mujeres que tuvieron parto vaginal la carbetocina se asocia con menos pérdida de sangre en comparación con la sintometrina (oxitocina y ergometrina) y se asocia significativamente con menos efectos adversos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para analizar la relación entre costo y efectividad de la carbetocina como agente uterotónico”

Las guías de práctica clínica (GPC) consultadas^(2-4), dos sumarios de evidencia recientemente actualizados^(5,6) y una RS de Clinical Evidence⁽⁷⁾ coinciden en indicar que oxitocina es el uterotónico recomendado para la prevención de la HPP.

Sobre carbetocina en la GPC de la OMS sobre la prevención y el tratamiento de la HPP⁽²⁾ se indica que “la carbetocina está asociada con una reducción en el uso de agentes uterotónicos adicionales, pero sin ninguna diferencia en la frecuencia de hemorragia obstétrica grave. Asimismo, el grupo editorial de la guía señaló que el uso de carbetocina es considerablemente más costoso que la oxitocina. Esta observación se aplica de igual modo a los partos vaginales”.

En la GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”⁽³⁾ se comenta que en los estudios realizados carbetocina muestra ser al menos tan eficaz como oxitocina o sintometrina en el contexto de un parto vaginal o por cesárea pero que no se recomienda para uso rutinario debido a la escasez de datos disponibles y a su elevado precio.

Por su parte, en otra GPC australiana de 2012⁽⁴⁾ se señala que carbetocina, comparado con la infusión de oxitocina:

• en mujeres con al menos un factor de riesgo de HPP  disminuye la necesidad de masaje uterino como intervención uterotónica;

• en mujeres con cesárea electiva disminuye la necesidad de masaje uterino y de oxitócicos terapéuticos, pero no disminuye la incidencia de HPP.

A diferencia de las guías previas propone como recomendación que en mujeres con cesárea electiva se considere la sustitución de la infusión de oxitocina por carbetocina 100 microgramos intravenosos en 1 ml, administrado lentamente, durante 1 minuto, después del nacimiento del bebé. No considera indicado el uso de carbetocina en caso de cesárea de emergencia o después de un parto vaginal.

La búsqueda ha identificado además otra RS⁽⁸⁾ y tres ensayos clínicos aleatorios (ECAs)^(9-11) que analizan la efectividad comparativa de carbetocina frente a oxitocina y que han sido publicados recientemente. Dos de los ECAs^(9,10), que comparan diferentes estrategias preventivas (en cuanto a dosis y vía de administración), muestran un potencial beneficio de carbetocina frente a oxitocina en parto vaginal o parto por cesárea no electiva (de emergencia). Sin embargo, en la RS⁽⁸⁾ y en el tercero de los ECAs⁽¹¹⁾ se concluye que, aunque carbetocina parece disminuir la necesidad de nuevos fármacos uterotónicos, no se encuentran diferencias significativas en la incidencia de HPP grave o en la necesidad de transfusión de sangre.

Los resultados de la RS⁽⁸⁾ muestran que carbetocina se asoció con una reducción significativa necesidad de uterotónicos adicionales (riesgo relativo [RR] = 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 0,84) en comparación con oxitocina en las mujeres después de un parto por cesárea. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas en la tasa de HPP severa, la pérdida media estimada de sangre o los efectos adversos. Los estudios que comparaban carbetocina con sintometrina en mujeres con parto vaginal no mostraron una diferencia estadística en términos de riesgo de HPP, de HPP grave o en la necesidad de agentes uterotónicos adicionales, pero el riesgo de efectos adversos fue significativamente menor en el grupo de carbetocina.

Como conclusión los autores consideraban que aunque carbetocina puede convertirse en un agente uterotónico alternativo para la prevención de la hemorragia después del parto, deben llevarse a cabo más estudios para determinar el perfil de seguridad y eficacia de carbetocina en mujeres con trastornos cardíacos y para analizar la relación coste-eficacia y la dosis mínima eficaz de carbetocina.

En el ECA más reciente⁽⁹⁾ se pretendía evaluar y comparar la efectividad y seguridad de una dosis IV única de carbetocina, en comparación con la infusión IV de la oxitocina en la prevención de la HPP en mujeres nulíparas obesas sometidas a cesárea de emergencia (180 mujeres con IMC> 30). Los resultados mostraron una diferencia significativa, a favor de carbetocina, en la cantidad estimada de pérdida de sangre o en la incidencia de la HPP primaria (> 1000 ml). Los niveles de hemoglobina antes del parto y a las 24 horas después del parto fueron similares y mientras que ninguna mujer del grupo carbetocina necesitó uterotónicos adicionales, en el grupo oxitocina los precisaron el 71,5% (p <0,01). Además, la contractilidad uterina fue mejor en el grupo de carbetocina a las 2 y 12 horas después del parto (p <0,05).

En otro ECA⁽¹⁰⁾, realizado con el objetivo de comparar la eficacia y la tolerabilidad de la carbetocina frente a oxitocina en la prevención de la HPP después del parto vaginal, se incluyeron 200 mujeres (con gestaciones de entre 37-40 semanas y al menos 2 factores de riesgo de HPP atónica) que se dividieron al azar en dos grupos: grupo 1 (100 mujeres), que recibió una dosis única de 100 microgramos intramusculares (IM) de carbetocina; y grupo 2, que recibió de 5 UI de oxitocina IM. En  los resultados se describe que la cantidad de sangrado  (337,73 ml ± 118,77 frente a 378 ml ± 143,2), la aparición de la HPP (4% frente a 16%), la necesidad de otro uterotónico (23% frente a 37%), y la diferencia entre los niveles séricos de hemoglobina antes del parto y 24 h después del parto,  fueron significativamente menores en el grupo carbetocina. Por otro lado, no había diferencias significativas  entre los dos grupos con respecto a la ocurrencia de HPP grave ( 0% versus 1%) y la necesidad de transfusión de sangre (1 caso frente a 2 casos). Las mujeres del grupo carbetocina presentaron cifras menores de presión arterial sistólica y diastólica, inmediatamente después del parto, y a los 30 y 60 min después del parto. En cuanto a los efectos secundarios, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la aparición de náuseas, vómitos, rubor, mareos, dolor de cabeza, escalofríos, sabor metálico, disnea, palpitaciones y picor. La incidencia de la taquicardia fue significativamente mayor en el grupo carbetocina.

En el tercer ECA⁽¹¹⁾ también se valora el efecto uterotónico de carbetocina (bolo de 100 microgramos IV) en comparación con oxitocina (bolo de 10 UI) en el parto por cesárea de emergencia (N= 547). Al analizar los resultados se encontró que las tasas de uterotónicos adicionales fueron del 38,8% (107/276) frente a 57,2% (155/271) (RR 0,68; IC 95%: 0,57 a 0,81; p <0,001; NNT 6; IC del 95%: 3,8 a 9,8), el tiempo medio de intervención fue de 45,9 minutos ± 16,0 frente a 44,5 minutos ± 13,1 (p = 0,26), la pérdida de sangre media fue de 458 ml ± 258 frente a 446 ml ± 281 (p = 0,6), la tasa de HPP severa (≥1000ml) fue del 5,4% (15/276) frente al 3,7% (10/271) (p = 0,33), y la tasa de transfusión de sangre del 2,2% (6/276 ) frente al  3,7% (10/271) (p = 0,30),  para carbetocina y oxitocina respectivamente.