Se han seleccionado tras la búsqueda 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 2 Revisiones Sistemáticas (RS) y dos Ensayos Clínicos Aleatorios (ECAs) posteriores sobre utilización de oxitocina administrada por inyección en la vena umbilical (IVU) para el manejo del alumbramiento de la placenta. La GPC recomienda la utilización rutinaria de oxitocina en la tercera fase del parto (alumbramiento), pero no especifica que deba realizarse por IVU. Las RS recomiendan realizar investigación adicional para demostrar la efectividad de la oxitocina con solución salina normal vía IVU. Los ECAs posteriores, uno evalúa la administración de IVU de oxitocina para el manejo de placenta retenida concluyendo que la IVU de 50 UI de oxitocina en 30 ml de suero salino parece una técnica sencilla y prometedora para reducir la incidencia procesos mórbidos. El otro ECA, compara la eficacia de 100 mg de carbetocina i.v. en bolo versus oxitocina en IVU como tratamiento de la placenta retenida, concluye que ambas son igualmente eficaces en la reducción de la necesidad de extracción manual de la placenta.
La GPC para la atención al parto normal(1) indica que en la tercera etapa del parto, que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta, la mayor complicación es la hemorragia posparto (HPP), responsable de la cuarta parte de las muertes maternas en el mundo. Asociándose el grado de pérdida sanguínea a la rapidez con que la placenta se separa del útero y a la efectividad de la contracción uterina. La duración de esta etapa es importante porque la prevalencia de la HPP se incrementa cuando su duración se alarga, aunque no hay criterios universalmente aceptados sobre la duración óptima del alumbramiento. Por ello señala que la duración de la 3ª etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo, expectante o de enfoque no intervencionista (Grado de Recomendación D).(*)
Indica que los uterotónicos se introdujeron originalmente para el tratamiento de la HPP. La administración profiláctica de rutina de un agente oxitócico forma parte del manejo activo del alumbramiento. La GPC recomienda la utilización rutinaria de oxitocina en el manejo de la tercera fase del parto (Grado de Recomendación A), siendo la dosis para un alumbramiento dirigido de 10 UI IV lenta para la profilaxis de la hemorragia posparto, (Grado de recomendación √) (*), aunque no indica si debe administrarse por IVU.
Una RS de la Cochrane, posterior, del 2011(2) que incluye 15 ECAs (1704 mujeres) de calidad variable, evalúa el uso de la IVU de solución salina sola o con oxitocina en comparación con conducta expectante o con una solución alternativa u otro agente uterotónico para la placenta retenida.
Comparada con la conducta expectante la IVU de solución salina sola no mostró diferencias significativas en la incidencia de extracción manual de la placenta (cociente de riesgos [CR] 0,99; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 1,16). La IVU de solución de oxitocina comparada con conducta expectante no mostró una reducción en la necesidad de extracción manual (CR 0,87; IC del 95%: 0,74 a 1,03).
La solución de oxitocina comparada con la solución salina sola mostró una reducción en la extracción manual de la placenta, pero no fue estadísticamente significativa (CR 0,91; IC del 95%: 0,82 a 1,00). Cuando sólo se evaluaron los estudios de alta calidad no hubo diferencias estadísticas (CR 0,92; IC del 95%: 0,83 a 1,01). No se detectaron diferencias en los otros resultados.
La IVU de solución de oxitocina comparada con IVU de expansor plasmático no mostró diferencias estadísticamente significativas en los resultados evaluados por el único ECA pequeño incluido. La solución de prostaglandina comparada con la solución salina sola se asoció con una menor incidencia estadísticamente significativa en la extracción manual de la placenta (CR 0,42; IC del 95%: 0,22 a 0,82) pero no se observaron diferencias en los otros resultados evaluados. La prostaglandina más solución salina mostró una reducción estadísticamente significativa en la extracción manual de la placenta comparada con la oxitocina más solución salina (CR 0,43; IC del 95%: 0,25 a 0,75) y también se observó una reducción pequeña en el tiempo desde la inyección hasta la expulsión de la placenta (diferencia de medias -6,00; IC del 95%: -8,78 a -3,22). Sin embargo, sólo hubo dos ECAs pequeños que contribuyeron a este metanálisis.
Los autores concluyen que, la IVU de solución de oxitocina es una intervención de bajo costo y sencilla que podría realizarse mientras se aguarda por la expulsión de la placenta. Sin embargo, los ECAs de alta calidad indican que el uso de la oxitocina tiene poco o ningún efecto. Se justifican estudios de investigación adicionales sobre el momento óptimo de la extracción manual y de la IVU de prostaglandinas o expansor plasmático.
La otra RS de la Cochrane, del año 2012(3), que incluye nueve estudios con 1118 mujeres, compara los efectos de IVU de una solución salina sola o con cualquier fármaco uterotónico versus una solución alternativa con o sin ningún otro agente uterotónico o el manejo expectante o cualquier otro método para el tratamiento sistemático en la tercera etapa del trabajo de parto, sobre los resultados maternos y perinatales.
Se identificaron cuatro comparaciones. Una comparación incluyó 6 estudios (que asignaron al azar a 394 mujeres) que comparaban la IVU de solución salina normal más oxitocina vs inyección de solución salina normal, así como otras tres comparaciones, cada una de las cuales incluye un estudio. Al comparar la IVU de solución salina normal más oxitocina con la IVU de solución salina solamente, no hubo pruebas de diferencias en ninguno de los resultados relevantes informados: el número de mujeres que requirieron transfusión de sangre, la incidencia de extracción manual de la placenta, la pérdida de sangre y la duración de la tercera etapa del trabajo de parto. Los análisis de subgrupos de acuerdo tanto a la cantidad total de solución administrada como de la dosis de oxitocina no demostraron pruebas de diferencias. Otras comparaciones incluyeron sólo un estudio para cada una, y no hubo información relevante disponible. Se concluyó que el uso sistemático de oxitocina o cualquier otro uterotónico con solución salina normal vía IVU no se recomienda hasta que se disponga de nuevas evidencias. Debe realizarse investigación adicional para demostrar la efectividad de la oxitocina con solución salina normal vía IVU.
Los dos ECAs posteriores evalúan la administración de IVU de oxitocina para el manejo de placenta retenida:
Uno de los ECAs, del año 2013(4) determina la eficacia de la IVU de oxitocina como una modalidad de tratamiento en la placenta retenida. Se incluyeron 58 mujeres con placenta retenida de más de 30 minutos: 29 mujeres en un grupo tratado con IVU de oxitocina (50 UI de oxitocina diluida en solución salina normal (SSN) hasta un volumen total 30 ml) y 29 en un grupo control con IVU de 30 ml de SSN. El resultado primario fue la expulsión de la placenta a los 30 minutos después de la intervención. La tasa de éxito en el grupo de oxitocina intra-umbilical fue del 51,72% en comparación con el 20,69% en el grupo de control. Esta diferencia en el resultado primario fue estadísticamente significativa con un valor de p <0,05 (p = 0,014) a favor de la infusión de la IVU de oxitocina. Las complicaciones hemorrágicas del periparto fueron mayores en el grupo control con una necesidad estadísticamente superior (P <0,001) de oxitocina extra para controlar la HPP. No hubo diferencias entre los dos grupos en relación a otros resultados secundarios, como fiebre post-parto, necesidad de antibióticos y estancia hospitalaria. El ECA concluye que la IVU de 50 UI de oxitocina en 30 ml de SSN administrado efectivamente a través del cordón umbilical con la extracción en los casos de placenta retenida parece una técnica sencilla y prometedora para reducir la incidencia de un procedimiento potencialmente mórbido y otras complicaciones.
Posteriormente, otro ECA,(5) compara el perfil hemodinámico y la eficacia de la carbetocina versus oxitocina en IVU como tratamiento de la placenta retenida después del parto vaginal. Se asignaron las mujeres con placenta retenida durante más de 30 minutos para recibir una inyección i.v. en bolo de 100 mg de carbetocina (n = 38) o una IVU de 50 UI de oxitocina en 30 ml de solución salina (n = 40). Los principales parámetros evaluados fueron la tasa de éxito de expulsión de la placenta y los efectos sobre la presión arterial materna. La tasa de éxito en el grupo carbetocina era 86,84% en comparación con el 77,5% del grupo de IVU de oxitocina. Cabe destacar que el 57,7% de las participantes tuvieron inducción del parto. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la pérdida estimada de sangre, del descenso de la hemoglobina en las primeras 48 h, de la necesidad de inyección adicional de uterotónico o de necesidad de extracción manual de la placenta. La presión arterial sistólica era significativamente inferior en el grupo de IVU de oxitocina a los 30 y 60 min después de la inyección (P = 0,008, 0,026, respectivamente). No obstante, la presión sanguínea diastólica fue significativamente menor en el grupo de oxitocina intra-umbilical que en el grupo de carbetocina en 30 min (P = 0,036). Concluye que tanto una sola inyección i.v. en bolo de carbetocina como la IVU de 50 UI de oxitocina son igualmente eficaces en la reducción de la necesidad de extracción manual de la placenta. La carbetocina parece tener un perfil de seguridad hemodinámica aceptable y se puede utilizar como una alternativa a los agentes oxitócicos convencionales en el tratamiento de la placenta retenida.
