Preevid

De acuerdo con la información contenida en preguntas previas realizadas al servicio Preevid (ver enlaces más abajo), y con la actualización de la búsqueda para esta pregunta, hay controversia sobre el nivel de riesgo que supone el estar en tratamiento con Bifosfonatos (BFN) cuando se realiza un implante dental, para el desarrollo de una osteonecrosis de mandíbula (ONM). Estar en tratamiento con BFN no parece influir en la tasa de fallos de los implantes; pero sí que parece incrementar ligeramente el riesgo de desarrollar ONM, aunque este incremento estará en función del riesgo individual (diferente según el tiempo que esté tomando el BFN, la indicación, la vía de administración, y el tipo y la localización de los implantes dentales). Actualmente no se recomienda la suspensión del tratamiento con BFN de manera previa a la realización de un implante, si la indicación se ha realizado por osteoporosis y se está tomando los BFN durante un período inferior a 4 años.

Las revisiones sistemáticas(RS) analizadas^(1-5) no establecen una conclusión firme sobre el incremento de riesgo de ONM por implantes en pacientes en tratamiento con BFN; sin que se desprenda de manera clara una recomendación sobre la necesidad de suspender previamente el tratamiento, decisión que deberá realizarse de forma individualizada en función del nivel de riesgo.

• Una RS publicada en 2009 se centró en el riesgo de desarrollar ONM en los pacientes que reciben implantes dentales⁽¹⁾. La RS incluyó datos de un estudio prospectivo y de tres retrospectivos (con un total de 217 pacientes) y un período de seguimiento de hasta 4 años. No se informó de ningún caso de ONM en pacientes que habían recibido BFN y la supervivencia de los implantes, en estos pacientes, osciló del 95 al 100%. La revisión concluyó que la realización de un implante se puede considerar un procedimiento seguro en pacientes que toman BFN menos de 5 años; y que estar en tratamiento con BFN no influyó en la supervivencia de los implantes a corto plazo (1 a 4 años).
• Otra revisión incluyó 5 estudios que analizaban la supervivencia de los implantes en personas en tratamiento con BFN⁽²⁾. Solo un estudio mostró que los fallos de los implantes dentales fueron más elevados en personas en tratamiento con BFN. La supervivencia de los implantes osciló del 95% al 100% en personas con BFN y del 96,5 al 99,2% en personas que no tomaban BFN. La revisión concluyó que el tratamiento con BFN a corto plazo (menos de 5 años), no afectaba la supervivencia de los implantes, comparado con personas que no tomaban BFN.
• Otra, realizada solo con estudios identificados en Medline⁽³⁾, concluyó que el tratamiento con BFN no disminuía la osteointegración del implante dental, aunque estos resultados fueron obtenidos en base a estudios retrospectivos en humanos y con un período de seguimiento menor a tres años.  En relación con el desarrollo de ONM en pacientes sometidos a terapia con BFN e implantes dentales, identificaron algunos casos tras tratamiento con BFN por vía intravenosa u oral, sobre todo si este se mantuvo de forma prolongada. Otros factores, como la infección por Actinomyces o el tratamiento asociado de corticoides, podrían estar involucrados. Concluyó en que eran necesarios estudios bien diseñados, con un nivel de evidencia científica alto y un número elevado de pacientes para determinar con claridad la influencia de la administración de BFN en pacientes sometidos a colocación de implantes dentales, en relación con las tasas de osteointegración y, en mayor medida, con el desarrollo de ONM.
• Otra revisión aportó los datos de un estudio amplio retrospectivo y realizó un metaanálisis con los resultados de este estudio y con los recuperados tras la revisión de la literatura⁽⁴⁾.  Encontraron una asociación entre ONM y los BFN cuando el implante se realizó durante, o tras el tratamiento con BFN y que había una asociación entre ONM y la duración del tratamiento con BFN. Concluyó que la inserción de implantes dentales durante y después del tratamiento con BFN se asociaba con el desarrollo de ONM. Los autores reconocían que el valor de las conclusiones era limitado,  dado el pequeño número de pacientes que desarrollaron una ONM.
• Por último una RS publicada en 2016 fue realizada para valorar la influencia del tratamiento con BFN en los fallos de los implantes dentales⁽⁵⁾. La RS incluyó 14 estudios y 8 de ellos (seis retrospectivos y dos prospectivos) fueron incluidos en el metaanálisis, con un total de 1.288 pacientes (386 casos-pacientes que reciben un implante y en tratamiento con BFN- y 902 controles -pacientes que reciben un implante y que no llevan tratamiento con BFN-) y 4.562 implantes (1.090 implantes en casos y 3.472 en controles) ). La Odds Ratio conjunta (OR = 1,43, P = 0,156) indicó que no había suficiente evidencia de que los BFN tuvieran un efecto negativo sobre la supervivencia de los implantes dentales. Concluyeron que los BFN no parecen afectar la proporción de fallos en los implantes; y de acuerdo a los resultados serían necesario tratar con un implante a 500 personas que están recibiendo BFN para que se produjera un fallo del implante.

De los estudios individuales destacamos una cohorte muy amplia⁽⁶⁾ que analizó los fallos en los implantes. Un total de 8.572 personas que recibían BFN fueron seguidos durante un tiempo prolongado, registrando las intervenciones dentales y sus resultados. De los 589 a los que se les practicó un implante dental, tan solo 16 informaron de fallos en los implantes, que fueron más frecuentes en la mandíbula que en el maxilar.

Todas las guías de práctica clínica revisadas ^(7-9)insistían en la necesidad de mantener una adecuada higiene y revisiones dentales en los pacientes en tratamiento con BFN y procurar realizar las intervenciones que fueran necesarias antes de comenzar el tratamiento con BFN. En el caso de realizar un implante  destacan la necesidad de estratificar de manera individual el riesgo de ONM y de informar adecuadamente al paciente del incremento del riesgo.

• La guía canadiense de 2008⁽⁷⁾ recomendaba la supresión de los BFN durante 3-6 meses en todos los pacientes a los que se les fuera a realizar un procedimiento dental invasivo no urgentes (incluyendo los implantes).
• La guía australiana de 2010⁽⁸⁾ insistía en la estratificación del riesgo de ONM (como riesgo mínimo, mediano o importante) en función del tipo y la localización del procedimiento, y del tipo de BFN y del motivo de su indicación (osteoporosis o cáncer). De la información que ofrece sobre los  implantes dentales destacamos que:
  • No hay evidencia de que estén contraindicados en pacientes en tratamiento con BFN , aunque hay que advertir al paciente de un incremento de riesgo de desarrollar ONM.
  • No se recomendaba colocar el implante en el hueco de manera inmediata tras una extracción y especialmente cuando el diente se ha extraído por una infección o por un absceso.
  • El riesgo de ONM parece ser mayor cuando el implante se realiza en la zona posterior de la mandíbula inferior.
  • Para la gran mayoría de los implantes no se requieren precauciones especiales; sin que recomiende de manera explícita una suspensión de los BFN de manera previa o posterior a la realización del implante.
• La actualización de la guía de la AAOMS ("American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons") realizada en 2014⁽⁹⁾ revisó las indicaciones de la versión de 2009, que incluían suspender 3 meses antes y 3 meses después los BFN y estableció como recomendaciones que: 
  • En los pacientes que toman BFN por osteoporosis durante un período inferior a 4 años, no es preciso que suspendan el tratamiento con BFN antes de realizar el implante dental.
  • En pacientes que toman BFN para la osteoporosis durante menos de 4 años y que también están tomando corticoides, o en todos los pacientes con osteoporosis que toman BFN durante más de 4 años, independientemente de la medicación concomitante, aconsejaban suspender el tratamiento con BFN al menos dos meses antes del procedimiento dental, si las condiciones generales lo permitían. En estos casos los BFN no deben ser reiniciados hasta que no se produzca la cicatrización ósea.
  • En los pacientes que toman BFN por un diagnóstico de cáncer, los procedimientos invasivos dentales (incluidos los implantes) deben ser evitados, siempre que sea posible.

Los  sumarios de evidencia de Uptodate^(10,11) incluyen a los implantes dentales entre los factores de riesgo para el desarrollo de ONM y, siempre que sea posible, aconsejan retrasar varios meses el comienzo de la terapia con BFN tras la realización de un implante. Si el paciente está tomando ya BFN y se le tiene que realizar un implante dental, afirman que la  evidencia no es firme, que hay pocos datos para establecer recomendaciones clínicas y que no hay suficientes datos, derivados de estudios de calidad, para saber si debe ser interrumpido el tratamiento con BFN y durante cuanto tiempo. Recomiendan valorar el riesgo de manera individual, informando al paciente de los riesgos conocidos y tomar la decisión de manera individualizada, de acuerdo con el paciente.