En la búsqueda se ha encontrado 1 Revisión Sistemática (RS) que señala que no se puede establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad del uso de antibióticos (tópicos y sistémicos) para el tratamiento de las úlceras vasculares/venosas (UV). También se han encontrado 4 Guías de práctica Clínica (GPC) y 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate que recomiendan en general no usar antibióticos tópicos ni sistémicos de forma rutinaria, y si existieran signos clínicos de infección, tomar una muestra de la UV, analizar y, en base a los resultados obtenidos, determinar el antibiótico adecuado.
La RS(1) incluye 45 ensayos controlados aleatorios, con 4486 pacientes con UV de las piernas. Evaluaron al menos un antibiótico sistémico, antibiótico o antiséptico tópico e informaron una evaluación objetiva de la cicatrización de la herida (p.ej., tiempo hasta la cicatrización completa, frecuencia de la cicatrización completa, cambio en la superficie de la úlcera). Esta RS determina si el uso de antibióticos y antisépticos es mejor que la atención habitual para la cicatrización de las UV de las piernas y, de ser así, determinar qué antibiótico y preparaciones antisépticas son mejores que otros.
Concluye que, en cuanto a las preparaciones tópicas, hay algunas pruebas disponibles para apoyar la administración de yodo de cadexómero (un agente tópico que se piensa que tiene efecto antibacteriano y de limpieza). Se requieren más estudios de investigación de buena calidad antes de poder establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad de los antibióticos por vía oral y los agentes tópicos como yodo povidona, preparaciones con peróxido y otros antibióticos tópicos y antisépticos para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna.
El SE de Uptodate (2) sobre el tratamiento médico de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores indica que no existen pruebas que apoyen el uso rutinario de antibióticos sistémicos para promover la curación de las UV de las piernas. Los antibióticos sistémicos deben usarse sólo en pacientes con signos y síntomas de la celulitis aguda o úlcera clínicamente infectada. Siendo innecesario tomar muestras rutinarias de las UV en ausencia de signos de infección.
El uso rutinario de antibióticos en las UV no complicadas no reduce la colonización bacteriana ni mejora las tasas de curación, pero puede causar la aparición de resistencias. En un estudio, los antibióticos sistémicos administrados rutinariamente se asociaron con el desarrollo de organismos resistentes en el 94 % de los pacientes tratados con ciprofloxacina, 12 % tratados con trimetoprim, y 4 % que recibieron placebo.
Los antibióticos sistémicos se reservan para pacientes que tienen una o más de los siguientes signos y síntomas que sugieren infección significativa: Incremento en dolor e inflamación de las piernas, calor local, y rubor; aumento de eritema de la piel circundante; linfangitis (vetas rojas que pasan por encima de la extremidad); rápido incremento del tamaño de la úlcera; y fiebre.
Si se sospecha una infección clínica, la úlcera debe ser cultivada y basándose en los resultados, seleccionar el antibiótico. Los pacientes con infecciones que progresan rápidamente, sobre todo si se asocia con fiebre y otros signos de toxicidad sistémica, deben ser hospitalizados y recibir antibióticos por vía intravenosa con una amplia cobertura.
Las tasas de curación de la UV no aumentan con el uso de la mayoría de los agentes tópicos, como los antibióticos tópicos. La dermatitis de contacto también puede desencadenar de forma directa el desarrollo de una úlcera en pacientes con insuficiencia venosa, y el uso rutinario de antibióticos puede aumentar la incidencia de la dermatitis de contacto. Con respecto a los antibióticos tópicos (neomicina, bacitracina, sulfadiazina de plata) indica que más del 30 % de los pacientes desarrollan dermatitis de contacto a la neomicina y 13 % a la bacitracina. La sulfadiazina de plata es también un sensibilizador de la piel; en un ensayo aleatorizado, el 13 % de los pacientes en el grupo de tratamiento se vieron obligados a abandonar debido a la irritación de la piel.
Recomendaciones de varias GPC:
La GPC de NICE (3) para la gestión de las UV de las piernas recomienda que, antes de prescribir un antibiótico y siempre que haya signos de infección de la úlcera, se debe tomar y analizar una muestra de la úlcera para prescribir el antibiótico adecuado.
La GPC(4) para la gestión de las UV de larga evolución, con respecto a los antibióticos sistémicos recomienda no utilizarlos a menos que haya evidencia de infección clínica. (Grado de Recomendación C)(*); y que puede considerarse el uso de la pentoxifilina (400 mg tres veces/día durante un máximo de 6 meses) para mejorar la cicatrización. (Grado de Recomendación A).(*)
La GPC(5) para la prevención y gestión de UV de las piernas, recomienda usar antibióticos tópicos de forma prudente ya que su uso está asociado con resistencia a los antibióticos y sensibilidades. (Grado de Recomendación CBR),(*) esto puede ser el resultado de usar por períodos prolongados los productos tópicos. El metronidazol tópico se puede utilizar durante un período corto para reducir el olor relacionado con los anaerobios. Con respecto a los antibióticos sistémicos (penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolona, clindamicina, metronidazol y trimetoprima), señala que la resistencia es un problema importante debido al uso excesivo o inadecuado de la terapia con antibióticos.
La selección de los antibióticos en general, debe hacerse después de tomar muestras de las UV y realizar pruebas de sensibilidad para determinar hacia que bacterias debe ir dirigido el tratamiento.
Recomienda que los antibióticos sistémicos no se deben usar en el tratamiento estándar de las UV que no muestran signos clínicos de infección (Grado de Recomendación B). (*)
Señala los siguientes puntos a tener en cuenta para la práctica:
- Todas las úlceras deben revisarse regularmente para evaluar los indicadores de infección.
- Los antibióticos sistémicos sólo tienen un papel cuando la úlcera está infectada clínicamente. Debe tomarse un hisopo de la herida para seleccionar la terapia antibiótica apropiada, aunque los resultados no se han de considerar vinculantes.
- La duración del tratamiento con antibióticos sistémicos debe ser determinada por la respuesta de la úlcera y el paciente.
- Si la infección de la UV es compleja, recalcitrante o recurrente y no responde al tratamiento, se debe considerar consultar a un microbiólogo o un especialista en enfermedades infecciosas.
La GPC(6) para el manejo de las heridas en pacientes con enfermedad venosa de extremidades inferiores, recomienda tratar la infección del tejido profundo y celulitis con tratamiento sistémico, considerando los agentes antimicrobianos/antibióticos tópicos para la infección superficial. Se debe utilizar terapia antibiótica después del análisis del tejido de la UV; y considerar la posibilidad de utilizar antimicrobianos no tóxicos (por ejemplo, yodo cadexómero o apósitos de plata) para la infección clínica como una alternativa a los antibióticos tópicos. (Nivel de Evidencia C)(*)
(*) Consultar Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en la GPC correspondiente.
