En base a dos guías de práctica clínica (GPC), un sumarios de evidencia y una revisión sistemática de 2014, en el manejo del paciente con úlceras venosas se considera de elección (al mejorar los resultados clínicos) la utilización de terapia compresiva sobre ninguna compresión y cuando se indica la compresión con vendajes, se consideran preferibles los sistemas de varios componentes (o capas) respecto a los sistemas de un solo componente, y los sistemas con un componente elástico sobre los que no incluyen este componente elástico.
La actualización de 2014 de una GPC sobre el manejo de las úlceras venosas de las piernas(1) sugiere el uso de vendaje de compresión de múltiples componentes (que contienen material elástico en combinación con una capa de recubrimiento adhesiva o cohesiva) sobre el vendaje de un solo componente (o capa) para su tratamiento. (Grado de recomendación 2; nivel de evidencia B)*
Destaca entre los vendajes multicomponente el vendaje de cuatro capas (“four-layer bandage”, 4LB), un vendaje que consta de cuatro capas: lana o algodón ortopédico, vendaje crepe, venda elástica y venda elástica cohesiva (exterior). La aplicación de varios componentes y capas sobrepuestas entre sí no sólo aumenta la presión sino que también cambia las propiedades elásticas del vendaje final debido a que la fricción entre las superficies de cada vendaje y un capa exterior cohesiva da lugar a un vendaje multicapa final que es menos elástico y más rígido.
La guía plantea que el uso de la compresión ha sido un componente fundamental del tratamiento de las úlceras venosas pero que quedan lagunas por resolver y que en estudios futuros se debería utilizar medidas objetivas de la "dosis" de la compresión. Estas medidas, que incluyen la presión de reposo en un punto estándar y la rigidez (cambio en esta presión al estar de pie y caminando), tienen que tenerse en cuenta al valorar la efectividad de la compresión. Añaden que estas medidas objetivas deben sustituir a las actuales clasificaciones de vendajes "elásticos" e "inelásticos", especialmente en los sistemas multivendaje ya que el comportamiento real de un vendaje y de un sistema de vendaje no tiene que ver con la propiedad elástica testada en el laboratorio sino con su comportamiento clínico en la pierna. Incluso un único tipo de vendaje aplicado con solapamientos se convierte en una envoltura multicapa con diferentes propiedades mecánicas; la fricción entre las múltiples capas aumenta la rigidez de la envoltura, especialmente cuando la superficie de un componente es adhesivo o cohesiva y cuando se utilizan sustancias como la pasta de zinc.
En otra GPC previa(2) se indicaba, en cuanto a la efectividad comparativa de los diferentes tipos de vendaje, que ensayos clínicos aleatorios (ECAs) de moderada y baja calidad sugieren que:
- un sistema de compresión basado en un vendaje de un solo componente es menos eficaz que un vendaje 4LB;
- todas las diferentes variaciones de sistema 4LB son igualmente eficaces;
- cuando se utilizan sistemas de compresión de dos o tres capas de componentes, un componente elástico es más efectivo que un componente inelástico;
- los sistemas de dos capas y de cuatro capas (4LB) tienen una efectividad similar.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento compresivo para la insuficiencia venosa crónica(3) describe las dos opciones de vendajes compresivos (elástico) e inelástico (centrándose en el más usado, la Bota de Unna) y respecto a elección de uno frente al otro comenta que:
- Tradicionalmente, los vendajes de compresión inelásticos se han utilizado como tratamiento principal de las úlceras por estasis venosa. Sin embargo, estos vendajes se deben cambiar cada 2 o 3 días, son sucios, el paciente puede tener dificultades con el aseo y no puede usar los zapatos, y además la requieren una formación adecuada en la técnica de aplicación. La presión bajo el vendaje deseada puede ser difícil de conseguir y una proporción sustancial de pacientes con úlceras venosas de las piernas puede no recibir la terapia de compresión adecuada. En base a estos datos se indica ha habido una transición a las medidas de compresión elásticas (medias de compresión o vendajes elásticos) como terapia inicial para el tratamiento de úlceras venosas.
- A pesar de que los vendajes inelásticos son eficaces, una revisión sistemática y meta-análisis(4), que incluyó 36 ECAs y dos revisiones sistemáticas Cochrane, encontró que la adición de un componente elástico en la terapia de compresión resulta en una más rápida cicatrización de las úlceras en comparación con la terapia de compresión inelástica aplicada de forma única. En el documento se describen los resultados de una de las revisiones sistemáticas Cochrane(5) que entre sus conclusiones incluía que:
- Los resultados de curación fueron mejores cuando los pacientes recibieron compresión (versus no compresión): 8 ECAs.
- Los sistemas de compresión de múltiples componentes fueron más efectivos que los sistemas de vendajes de compresión de un solo componente para la curación completa a los 6 meses: 1 ECA.
- Un sistema de dos componentes que contiene un vendaje elástico cura más úlceras en 1 año que uno sin un componente elástico: 1 ECA.
- Los sistemas de tres componentes que contienen un componente elástico cicatriza más úlceras que aquellos sin componente elástico a los 3-4 meses: 2 ECAs (riesgo relativo: 1,83; intervalo de confianza del 95%: 1,26-2,67).
- El meta-análisis de cinco ECAs sugiere más rápida curación con el vendaje 4LB que con los vendajes de una solo capa de baja elasticidad (99 vs 90 días; p <0,05).
- Por otra parte, los sistemas de vendaje elástico de múltiples capas mejoran la comodidad, y por lo tanto, el cumplimiento del paciente es mejor y se reduce el coste global.
- La principal desventaja de los sistemas de compresión de vendaje elástico de múltiples componentes es el grado de experiencia requerido para una aplicación apropiada.
- Aunque son incómodos de llevar, los vendajes inelásticos (Bota de Unna) son relativamente baratos, y para aquellos con experiencia en su aplicación, fáciles de aplicar. Los vendajes inelásticos pueden ser útiles durante la fase inicial de la reducción del edema, cuando se requiere un cambio frecuente de las debido al exudado excesivo.
Como conclusión el sumario establece que, cuando se requieren vendajes de compresión para el tratamiento de la ulceración asociada con la insuficiencia venosa crónica, se sugiere utilizar vendajes de compresión elásticos de múltiples capas en lugar de vendajes inelásticos de una sola capa (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Los vendajes de compresión de múltiples capas pueden ser más costosos al principio, pero la más rápida cicatrización de las úlceras pueden traducirse en costes globales reducidos. El cumplimiento del paciente también mejora con los sistemas de vendaje elástico.
*Ver en texto completo de la guía.
