De acuerdo a un sumario de evidencia y a las guías de práctica clínica mas recientes revisadas, en un paciente con un episodio espontáneo de trombosis venosa profunda (TVP) en la zona proximal del miembro inferior, se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante durante un período de 3 a 6 meses. La duración de la anticoagulación deberá ser individualizada; en función del origen de la TVP (espontánea o, por ejemplo, tras cirugía), de la localización, de la severidad, de los factores predisponentes, de la patología asociada (neoplasias), del riesgo de sangrado y de las preferencias del paciente. Aunque no se dispone de estudios controlados, ante la recurrencia de episodios bien documentados de TVP espontánea , o ante determinados diagnósticos de trombofilia hereditaria, deberá considerarse la anticoagulación indefinida.
Del sumario de evidencia de Uptodate sobre trombofilia hereditaria(1), destacamos que:
- Aunque no hay datos válidos sobre la seguridad y eficacia de los anticoagulantes orales en los pacientes diagnosticados de trombofilia hereditaria, no hay una razón para pensar que van a ser menos seguros o eficaces, cuando se emplean de una manera apropiada.
- En contraste con el tratamiento en la fase aguda, tras un episodio de TVP, el mantenimiento del tratamiento anticoagulante a largo plazo no está bien documentado, sin que se cuente en la mayoría de los casos, con ensayos clínicos randomizados realizados en pacientes diagnosticados de trombofilia hereditaria y las recomendaciones se basan en recomendaciones de guías de práctica clínica.
- Dado el incremento de riesgo de recurrencia en los pacientes que han presentado un episodio de TVP no provocado y que presentan cualquier tipo de trombofilia hereditaria, deben continuar habitualmente con un anticoagulante por un período mínimo de 3 a 6 meses (Grado 1A)*.
- La continuidad del tratamiento pasado este período dependerá del número de recurrencias, del número de defectos encontrados en la trombofilia y de las preferencias del paciente. Hay que considerar que el riesgo de recurrencia no es el mismo para todas las trombofilias; pero que es mayor cuando coexisten más de una. Hay un acuerdo, aunque no existen estudios controlados, en que el riesgo de recurrencia es mas elevado cuando el problema detectado es la deficiencia congénita de antitrombina tipo I.
- En pacientes con dos, o más, episodios espontáneos de TVP, independiente del tipo de trombofilia hereditaria que presenten, está indicado valorar la anticoagulación por tiempo indefinido(Grado 2B)*.
- Además de esta situación, se sugiere el tratamiento anticoagulante indefinido en los pacientes diagnosticados de trombofilia hereditaria, en las siguientes situaciones:
- El primer episodio de TVP espontáneo en pacientes con déficit de antitrombina.
- Un episodio de TVP espontánea con riesgo vital (embolismo pulmonar severo, cerebral, mesentérica, vena portal).
- Un episodio de TVP espontánea en un lugar no habitual (vena cerebral o mesentérica).
- Un episodio espontáneo de TVP en presencia de de dos o más defectos predisponentes (por ejemplo heterocigosidad para deficiencia de proteína S, proteína C, o déficit de antitrombina)
*Ver clasificación de los Grados de Recomendación de Uptodate en este enlace: http://www.uptodate.com/es/home/grading-guide
Las guías de práctica clínica revisadas (2,3,4,5) coinciden en general con los criterios de este sumario:
- Mantener, ante un episodio de TVP proximal no provocado en un paciente diagnosticado de algún tipo de trombofilia hereditaria, de 3 a 6 meses la anticoagulación oral.
- Pasado este tiempo, en base a los factores predisponentes, a la localización, a la severidad, al riesgo de sangrado y a las preferencias del paciente se debe valorar su continuidad.
- En los pacientes con dos o más episodios de TVP no provocados y bien documentados, considerar la anticoagulación indefinida; con una valoración periódica de los riesgos y beneficios.
- En los pacientes a los que se diagnostica dos o más condiciones trombofílicas, o con presencia de anticuerpos antifosfolípidos debe considerarse la anticoagulación indefinida(4,5).
- Igualmente serían candidatos a valorar la anticoagulación indefinida los pacientes en los que el diagnóstico sea de déficit de antitrombina, de proteína C o S, de factor V de Leiden, de mutación 2020 de protrombina, o factor VIII elevados(4,5).
- Los pacientes con un diagnóstico de cáncer y un episodio de TVP se recomienda tratar durante 3 a 6 meses con heparina de bajo peso molecular y luego con anticoagulación oral hasta que el cáncer se resuelva(4,5).
