De los documentos revisados extraemos que la duración del tratamiento anticoagulante en el paciente con trombosis venosa idiopática de la mesentérica superior podría ser de 6 meses, siempre que el beneficio de la anticoagulación supere los riesgos.
En la búsqueda realizada no se ha identificado ningún documento en el que se haga mención a la duración del tratamiento anticoagulante, de modo específico, en el paciente con trombosis venosa idiopática de la mesentérica superior que ha presentado complicaciones hemorrágicas tras el inicio de la anticoagulación.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la trombosis mesentérica del adulto(1) comenta que en la trombosis venosa aguda/subaguda se recomienda mantener la anticoagulación al menos 3-6 meses, e incluso prolongarla más si se identifica un estado de trombofilia. Sus recomendaciones son:
- 6 meses en caso de ausencia de factor de riesgo identificable o en caso de factor de riesgo transitorio o corregible;
- anticoagulación a largo plazo en caso de factores de riesgo que no puedan ser corregidos (malignidad, factor hereditario).
Además, este sumario aborda varios escenarios relacionados con la anticoagulación y el riesgo de sangrado:
- Los pacientes con varices sangrantes deberían ser anticoagulados una vez tratadas estas y estabilizados.
- En los pacientes con trombosis inducida por pancreatitis la evidencia es limitada y no pueden hacerse recomendaciones firmes: aunque la anticoagulación aumenta la tasa de recanalización, podría no proporcionar ningún beneficio clínico (como disminuir el riesgo de isquemia intestinal, formación de várices o mortalidad) y podría aumentar el riesgo de sangrado.
- En el caso de que la trombosis venosa mesentérica sea crónica se puede sugerir la anticoagulación, incluso en aquellos que han sangrado por varices, siempre que el paciente sea confiable y comprenda los riesgos y beneficios del tratamiento.
El SE de DynaMed sobre la isquemia mesentérica aguda(2) indica que en la trombosis venosa la duración de la anticoagulación oral es de 6 meses. Pero, en otro apartado recomienda que se mantenga la anticoagulación de por vida o hasta que se resuelva la causa subyacente.
Y el SE de BMJ Best Practice sobre la isquemia intestinal(3), en cuanto a la trombosis venosa señala que, una vez estabilizado el paciente, asintomático y tolerando la medicación oral, la heparina intravenosa podría pasarse a warfarina, que debería mantenerse 3-6 meses. Añade que ante el hallazgo incidental de una trombosis venosa mesentérica también se recomienda un tratamiento con warfarina durante 3 a 6 meses, especialmente si se identifica un estado de hipercoagulabilidad predisponente o una trombosis venosa profunda concomitante.
La guía de práctica clínica (GPC) del American College of Gastroenterology sobre los trastornos de la circulación hepática y mesentérica(4) explica que en el paciente con trombosis venosa mesentérica aguda la anticoagulación se inicia si no hay un sangrado significativo y se retrasa en caso de sangrado activo. En cuanto al mantenimiento de la misma, sus recomendaciones varían según haya o no cirrosis:
- Sin cirrosis. Se sugiere anticoagular al menos 6 meses en ausencia de trombofilia demostrable o en caso de etiología reversible. Se recomienda anticoagulación indefinida en caso de trombofilia. Recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo*.
- Con cirrosis. Se sugiere anticoagulación durante 6 meses. Dicha anticoagulación se prolonga en aquellos pacientes a la espera de trasplante. Recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo*.
La European Society of Vascular Surgery, en su GPC sobre el manejo de las patologías de las arterias y venas mesentéricas(5) aporta un algoritmo para el manejo de la trombosis venosa mesentérica (aguda y crónica) según el cual la anticoagulación debe mantenerse al menos 3 meses, y prolongarla en algunos pacientes seleccionados. Sus recomendaciones son:
- Se recomienda anticoagulación durante 3-6 meses en los pacientes con causas reversibles (recomendación clase I, nivel de evidencia B*).
- Se recomienda anticoagulación de por vida en caso de trombofilia, trombosis venosa recurrente, progresión o si una recurrencia tuviera consecuencias clínicas graves (recomendación clase I, nivel de evidencia B*).
En el documento se explica que la duración de la anticoagulación es tema de debate debido principalmente a la escasez de datos e incluso resultados contradictorios.
Comenta que en la trombosis venosa mesentérica crónica con varices sangrantes e hiperesplenismo pero sin datos de oclusión reciente no debería considerarse el uso de anticoagulación.
Aclara que la decisión de prolongar la anticoagulación más allá de los 3 meses debería basarse en una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo de sangrado (varices, trombopenia, episodios previos de sangrado), del riesgo de recurrencia (factores de riesgo persistentes, tromboembolismo previo) y de las consecuencias de una progresión o recurrencia (afectación intestinal extensa, síndrome de intestino corto). También destaca entre los factores de riesgo de hemorragia grave el antecedente de una hemorragia grave reciente, una hipertensión no controlada, la creatinina sérica >1,2 mg/dL, la anemia o una edad mayor de 75 años.
Y por último, añade que, a menos que se haya decidido una anticoagulación permanente, la repetición de la angiotomografía computerizada (angioTC) a los 6 meses (para evaluar la recanalización o extensión del trombo) podría ayudar a determinar la duración del tratamiento.
Información similar nos aportan 2 revisiones narrativas:
Según la primera(6), tras la fase aguda la anticoagulación se mantiene durante 3-6 meses o de modo indefinido en caso de factores protrombóticos o enfermedades predisponentes. La decisión de mantener el tratamiento hasta los 6 meses se individualiza según el riesgo de sangrado y de recurrencia.
La segunda(7) afirma que no está establecida la duración óptima del tratamiento anticoagulante pero que se recomienda mantenerlo al menos 3-6 meses. Posteriormente se evalúa el riesgo/beneficio teniendo en cuenta el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico. Matiza que en los pacientes con cáncer, independientemente de la presentación sintomática o incidental, se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante mientras la enfermedad oncológica esté activa.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendaciones en los documentos originales.
