En base a la información recabada, el diagnóstico intraparto de corioamnionitis (CA) es eminentemente clínico, fundamentalmente en el caso de gestantes a término, aunque la presencia de leucocitosis (> 15.000 células/mm3) en sangre materna refuerza el diagnóstico. En caso de sospecha de CA en mujeres asintomáticas con parto prematuro se describen, como pruebas de laboratorio a realizar para confirmar el diagnóstico, la determinación de determinados marcadores en líquido amniótico y en sangre materna. Entre estos marcadores se destaca la medición de interleucinas (IL) en líquido amniótico y suero mateno, pirncipalmene IL-6 e IL-8, aunque no está generalizado su uso en la práctica clínica habitual.
En cuanto a la determinación de los niveles de proteína C-reactiva como predictor diagnóstico de CA, recientes estudios no apoyan su utilización.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la infección intraamniótica (IIA) o CA(1) establece que el criterio esencial para su diagnóstico clínico es la fiebre materna (variable definida como temperatura ≥ 37,8º C [ 100º F] o ≥ 38º C [ 100,4º F] ). La sospecha diagnóstica se ve reforzada por la presencia de factores de riesgo de la enfermedad (especialmente rotura prematura de membranas [RPM], por exclusión de otras posibles causas de la fiebre y por la presencia de signos y síntomas clínicos inespecíficos (por ejemplo, sensibilidad uterina, taquicardia materna y fetal, líquido amniótico maloliente o leucocitosis).
Para la investigación clínica, el diagnóstico de IIA manifiesta se basa típicamente en la presencia de fiebre materna mayor de 38º C y al menos dos de las condiciones que se enumeran a continuación; sin embargo, en la práctica clínica, el diagnóstico de IIA manifiesta normalmente se basa en la presencia de fiebre materna más la constatación adicional de uno de los siguientes hallazgos:
- Leucocitosis materna (más de 15.000 células/mm3).
- Taquicardia materna (más de 100 latidos/minuto).
- Taquicardia fetal (superior a 160 latidos/minuto).
- Sensibilidad uterina.
- Mal olor del líquido amniótico.
El sumario añade que, cuando el diagnóstico es incierto, debido a la ausencia de signos clínicos típicos o la superposición con otros trastornos, la realización de ciertas pruebas complementarias pueden apoyar la sospecha clínica de IIA:
- Amniocentesis: Se indica que este procedimiento se utilizaría básicamente en gestantes con trabajo de parto prematuro refractario, para determinar si es apropiado continuar la tocolisis, y en mujeres con RPM para determinar si es precisa la inducción del parto. La obtención de líquido amniótico y su cultivo sigue siendo el "estándar de oro " y la prueba más específica para la documentación del IIA. sin embargo, aunque un cultivo positivo de líquido amniótico es diagnóstico, conlleva demasiado tiempo para ser clínicamente útil. La realización de otros tests en líquido amniótico como la tinción de Gram o la determinación de la concentración de glucosa, la concentración de glóbulos blancos, o el nivel de leucocito esterasa, se pueden obtener más rápidamente y pueden ser útiles en casos de duda diagnóstica. No obstante, se matiza que la mayoría de estas pruebas muestra un valor predictivo positivo relativamente bajo para un cultivo positivo de líquido amniótico ( 25 a 75%) y una capacidad aún más baja para predecir la sepsis neonatal. El autor menciona, además, que el encontrar niveles elevados de citoquinas (por ejemplo, IL-6 e IL-8) en líquido amniótico y en sangre fetal están asociados con infección, nacimiento prematuro y síndrome inflamatorio sistémico fetal, pero que, la naturaleza invasiva de obtención de la muestra, la complejidad técnica de los ensayos, la falta de estándares en los laboratorios, y las relativamente altas tasas de falsos positivos, actualmente limitan esta prueba a entornos de investigación.
- Marcadores inflamatorios: la medición de la respuesta inflamatoria materna mediante la determinación de los niveles de proteína C reactiva (PCR) no se considera útil para la predicción precoz de una IIA. El sumario comenta que la medición en el líquido amniótico o en el suero materno de nuevos biomarcadores proteómicos están bajo investigación, en un intento de identificar proteínas únicas para el diagnóstico de IIA subclínica, mostrando los estudios preliminares resultados prometedores .
La revisión sobre corioamnionitis que incluye el recurso de información online Medscape(2) también indica que durante el período intraparto, y fundamentalmente en el caso de embarazos a término, el diagnóstico de CA generalmente se basa en criterios clínicos.
Ante un parto prematuro debe ser siempre considerada la posibilidad de que la causa sea una CA o IIA. Por tanto, se sugiere que en el caso de una mujer embarazada asintomática que presenta un parto prematuro o RPM, pueden requerirse ciertos estudios para excluir CA silente.
Se describen además una serie de pruebas de laboratorio que se utilizarían para el diagnóstico de una infección silente del líquido amniótico o para confirmar una CA manifiesta: , se comenta que el clínico puede utilizar exámenes del líquido amniótico, exámenes de sangre u orina materna, o una combinación de estos testo.
A. Entre las pruebas a realizar en gestantes febriles con sospecha de CA se incluye la medición en sangre materna de:
- Recuento de glóbulos blancos.
- Niveles de proteína C- reactiva.
- Complejo inhibidor alfa 1-proteinasa.
- Niveles de interleucina - 6 o los niveles de ferritina.
B. En gestantes asintomáticas que presentan un parto prematuro o RPM los estudios de laboratorio se clasifican en estudios del líquido amniótico y en análisis de sangre materna:
- Estudios para evaluar el líquido amniótico y las secreciones urogenitales: En el líquido amniótico, obtenido con la amniocentesis, se pueden realizar cultivos bacterianos o tinción de Gram y evaluar el recuento de leucocitos, el pH, la concentración de glucosa, los niveles de endotoxina, lactoferrina o de citoquinas (por ejemplo, IL-6, IL-8, o el factor de necrosis tumoral [TNF]). También se mencionan como tests a realizar la reacción en cadena de la polimerasa (RCP), la medición de fibronectina fetal, de niveles de factor de crecimiento similar a la insulínico tipo-1, de sialidasa y los pérfiles proteómicos. Sin embargo, se especifica que el riesgo asociado a la realización de una amniocentesis plantea que se utilice el análisis de secreciones cervicovaginales maternas: determinación de fibronectina fetal, y niveles de factor de crecimiento similar a la insulínico tipo-1 o sialidasa. Además, en aquellas mujeres en las que no se ha realizado el test de detección del estreptococo del grupo B, se utilizarían durante el parto métodos de detección rápida en las secreciones vaginales.
- Determinaciones en sangre materna: en este punto se comenta que el recuento de leucocitos o los niveles de PCR en sangre materna se han utilizado para predecir la CA aguda cuando la fiebre materna está presente. Aunque se reconoce la controversia existente en relación al uso de la PCR para el diagnóstico de CA, se menciona que puede ser un mejor predictor del riesgo de CA que el recuento de leucocitos periféricos (especialmente si la madre ha recibido corticosteroides, que pueden aumentar falsamente la recuento total de glóbulos blancos). Se añade que otros investigadores han sugerido que la medición del complejo inhibidor alfa1-proteinasa en sangre materna es mejor predictor de infección del líquido amniótico que la PCR o el recuento de leucocitos. El análisis en suero materno de los niveles de IL-6 o de ferritina también se considera que pueden ser de utilidad, ya que las elevaciones en estos mediadores están asociados con la infección materna o neonatal. También se comenta que la concentración sérica de IL-6 pueden ser más predictiva de infección que las concentraciones de PCR en la sangre materna.
Respecto a la determinación de los niveles de complejo inhibidor alfa 1-proteinasa, de citoquinas, o de ferritina en la sangre materna, se matiza, no obstante, que en el momento actual, no se ha generalizado el uso, como marcadores de la CA aguda.
Respecto a la utilización de marcadores serológicos para el diagnósticos de CA en una gestante con parto a término, se ha localizado una revisión sistemáticas (RS) de 2012(3) de estudios sobre la fiebre intraparto. Los autores de la revisión se plantearon examinar la utilidad de posibles marcadores inmunológicos para la detección precoz de la IIA o infección neonatal en el suero materno, el líquido amniótico o la sangre del cordón umbilical durante el parto a término. El análisis de los resultados de los 26 estudios incluidos en la revisión mostró que:
- Los marcadores séricos maternos, con la posible excepción de la IL-8, no son fiables para la detección de infección intrauterina.
- En líquido amniótico, los niveles de IL-6 e IL-8 están asociados significativamente con infección intrauterina.
- En sangre de cordón umbilical, la determinación de IL-6 ha sido ampliamente investigada y, por lo general, es elevada en caso de infección intrauterina o neonatal, pero sólo muestra valores predictivos (VP) positivos y negativos modestos para el uso clínico. La concentración de IL-8 en sangre de cordón umbilical podría aportar información adicional de interés, ya que ha mostrado tener un VPN del 84 % al 92 % en la detección de la infección neonatal y la CA histológica (CA confirmada por estudio anatomopatológico).
Como conclusión se describía que la medición de marcadores inmunológicos (por ejemplo, PCR) en el suero materno es poco fiable para la detección de infección intrauterina en la práctica clínica y que, aunque los niveles de IL-6 y IL-8 en líquido amniótico son significativamente elevados en caso de IIA, no se han establecido valores umbral óptimos para el diagnóstico de esta infección y estos marcadores de diagnóstico no se utilizan en la práctica clínica habitual.
Se sugiere en la discusión que es esencial mayor investigación en el futuro, investigación que se sugiere debe centrarse en la combinación de diferentes marcadores y en el desarrollo de un modelo de predicción que permita mejorar los VP positivos y negativos de las pruebas para detectar infecciones intrauterinas y neonatales. La medición de los niveles de IL-6 y IL-8 en líquido amniótico y sangre del cordón umbilical se consideran probables candidatos para dicho modelo predictivo.
Por último, comentamos que en cuanto al papel de la determinación de los niveles de PCR como marcador diagnóstico de CA, se han identificado dos RS y un estudio de casos-control que desaconsejan su utilización de forma aislada como predictor diagnóstico ante sospecha de CA en mujeres con RPM pretérmino:
La RS más reciente, publicada en 2009(4), incluyó 5 estudios de cohortes con un total de 372 gestantes con RPM pretérmino evaluables. La sensibilidad reportada para CA histológica (cuatro estudios, siete conjuntos de datos) varió del 37% para un umbral de diagnóstico de > 40 mg/L de PCR, al 88%, en un umbral de diagnóstico de PCR > 12,5 mg/L. La especificidad de la prueba varió del 68 %, para un umbral de diagnóstico de PCR > 20 mg/L, al 100%, en un umbral de diagnóstico de PCR >40 mg /L. En el caso de CA clínica (cuatro estudios, cinco conjuntos de datos), la sensibilidad fue del 55 %, en un umbral de diagnóstico de PCR > 20 mg/L, al 100 %, en un umbral de diagnóstico de PCR >12,5 mg/L. La especificidad osciló entre el 55% y el 98% para un umbral de diagnóstico de PCR > 20 mg/L. No se encontraron datos sobre el papel de la PCR como predictor de sepsis neonatal. Los autores concretaban, como conclusión, que la evidencia actual no apoya el uso de la PCR en mujeres con RPM pretérmino.
Una evaluación crítica de esta revisión publicada por DARE(5) considera que la RS presenta una adecuada calidad metodológica y que, en general, las conclusiones de los autores son las adecuadas para los limitados datos disponibles por lo que es probable que sean fiables.
La otra RS(6), de 2007 y con 8 artículos incluidos y una muestra de 610 mujeres, calculó las odds ratio diagnósticas (ORD) y los cocientes de probabilidad (CP) positivo y negativo. El análisis de los resultados mostró una amplia variación en los CP y ORD entre los estudios, con una significativa falta de precisión demostrada por amplios intervalos de confianza. Tres de los estudios concluyeron que la PCR fue una útil herramienta de diagnóstico de CA (con ORD que van desde 4,2 hasta 191,6), aunque uno de ellos sugirió utilizar un umbral más alto de PCR. Los otros cinco estudios concluyeron lo opuesto (con ORD de entre 1,4 y 17,7). En este estudio, la conclusión de los autores también fue que no hay clara evidencia que apoye el uso de la PCR para el diagnóstico precoz de CA.
Un estudio de casos-control retrospectivo(7), de publicación posterior a las RS, se realizó, igualmente, con el objetivo de determinar si la PCR es un marcador precoz efectivo CA en mujeres con RPM pretérmino. En una población total de 73 mujeres, dividida en mujeres con CA histológica confirmada (n = 26) y mujeres sin CA histológica (es decir, sin evidencia de CA en el estudio patológico placentario, n = 47), se evaluaron los niveles de PCR, no encontrando diferencias en dichos niveles (p = 0,32). La determinación secuencial antes del parto de los valores de PCR en mujeres con CA clínica (17 de las 26 mujeres con CA histológica) mostró que los valores aumentaban a lo largo de parto aunque el pequeño tamaño muestral impedía establecer una significación estadística. Como conclusión, los autores comentaban que no se puede recomendar el uso rutinario de la determinación aislada de los valores de PCR, ya sea en la predicción de CA, clínica o histológica, o para la planificación de la fechas de parto en mujeres con RPM pretérmino. En cuanto a la determinación secuencial se considera puede merecer mayor investigación ya que las gestantes mostraron un aumento en los niveles de PCR antes del parto, aunque no estadísticamente significativo.
