Tras la búsqueda realizada se han seleccionado dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2), un consenso de profesionales (3) y dos sumarios de evidencia (SE)(4,5). En general, estos documentos sugieren que durante el embarazo en la elección del tratamiento para la ansiedad, se debería considerar si las ventajas potenciales para la madre, superan los posibles riesgos para el feto. Las primeras opciones a valorar son, las alternativas psicoterapéuticas y si es necesario usar psicofármacos, las benzodiacepinas (BZDs) son la primera opción de tratamiento.
La GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria(1) sobre el uso de antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) indica que durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre, derivadas del uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS=paroxetina, sertralina o escitalopram), prescritos superan los posibles riesgos para el feto. (Grado de recomendación B)*.
Con respecto a las BZD indica que durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el feto. (Nivel de evidencia 2++)*
La GPC de NICE(2) hace recomendaciones para el diagnóstico, evaluación, atención y tratamiento de problemas de salud mental en mujeres durante el embarazo y el período posnatal (hasta 1 año después del parto) y en mujeres que planean un embarazo. La guía cubre la depresión, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos por consumo de drogas y alcohol y enfermedades mentales graves (como psicosis, trastorno bipolar, esquizofrenia y depresión severa). Esta guía indica que ningún medicamento psicotrópico tiene una autorización de comercialización en el Reino Unido específicamente para mujeres embarazadas o en período de lactancia, por lo que la mujer debe estar bien informada sobre las ventajas e inconvenientes de tomar tratamiento farmacológico y debe proporcionar un consentimiento informado.
Antes de comenzar cualquier tratamiento en el embarazo, se debería consensuar con la mujer la relación riesgo-beneficio para la medicación psicotrópica y los posibles beneficios de una intervención psicológica. Se recomienda el tratamiento conductivo conductual (TCC) como primera medida y cuando sea necesario se pueden ofrecer BZD a las mujeres en el embarazo para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y la agitación severas. Si una mujer que está tomando un antidepresivo tricíclico (ATC), un ISRS o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) por un trastorno de ansiedad queda embarazada, se deberían sopesar con ella las siguientes opciones:
- suspender el medicamento gradualmente y cambiar a una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC);
- continuar con la medicación si comprende los riesgos asociados con la medicación y el problema de salud mental en el embarazo y el período posnatal y:
- ha expresado una preferencia por medicamentos o
- ha disminuido las intervenciones psicológicas o
- sus síntomas no han respondido a las intervenciones psicológicas
- cambiar la medicación si hay un medicamento que sea efectivo para ella con un menor riesgo de efectos adversos;
- combinar la medicación con una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC) si la mujer comprende los riesgos asociados con la medicación y el problema de salud mental en el embarazo y el período posnatal y no hay respuesta, o una respuesta limitada.
En tercer lugar, un consenso de profesionales(3) indica con respecto al tratamiento del TAG y ante el criterio general de intentar evitar la medicación psicotrópica especialmente durante el primer trimestre, que las primeras opciones a probar son las alternativas psicoterapéuticas. Dentro de estas, parece que lo más recomendable y eficaz en el corto plazo que supone un embarazo serían las de corte cognitivo conductista y, específicamente, las técnicas de exposición, reestructuración cognitiva, reentrenamiento de la respiración y las técnicas de relajación. Pero, cuando la ansiedad no se puede aliviar de una manera razonable con estas técnicas, o bien por el motivo que sea, no es posible usar las mismas, sería lógico plantearse el uso de psicofármacos. Entre los psicofármacos, las BZDs se mantienen como la primera opción, al menos en el corto plazo, debiendo observarse las reglas generales de uso de las mismas en el embarazo.
Un SE(4) que aborda el uso de las BZDs durante el embarazo para controlar la ansiedad o la agitación severas, sugiere que se deben elegir los medicamentos con vidas medias cortas (por ejemplo, lorazepam). La mejor evidencia sugiere que la exposición a las BZDs o a los agonistas hipnóticos del receptor de BZDs durante el embarazo no se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas (aunque los resultados entre los estudios son contradictorios). Las BZDs tampoco parecen estar asociadas con bajo peso al nacer. Sin embargo, la exposición prenatal a las BZDs parece estar asociada con el aborto espontáneo y el parto prematuro y la administración crónica de BZDs próximas al parto puede causar toxicidad neonatal y abstinencia.
Otro SE(5) revisa las posibles consecuencias adversas que pueden estar asociadas con el uso de ISRS durante el embarazo, y que incluyen la teratogenicidad, el parto prematuro, el bajo peso al nacer, las complicaciones del embarazo y la mortalidad perinatal. El documento no considera que un ISRS sea más seguro o menos seguro que otro para usar durante el embarazo, con la posible excepción de paroxetina. Los antidepresivos más utilizados durante el embarazo son los ISRS, y aunque la información sobre los riesgos de los antidepresivos durante el embarazo proviene de estudios de baja a moderada calidad, los riesgos prenatales de los ISRS se han estudiado más ampliamente que otros antidepresivos. La exposición del primer trimestre a los ISRS se asocia con un bajo riesgo de teratogenicidad, y los ISRS a nivel individual, así como los ISRS como grupo, no se consideran teratógenos principales (aunque algunos estudios sugieren que los ISRS, particularmente la paroxetina, pueden estar asociados con un pequeño aumento absoluto de los defectos cardíacos congénitos, otros estudios no han encontrado tal asociación). No obstante, estudios observacionales con mujeres embarazadas han encontrado que la exposición a los ISRS está asociada con parto prematuro (<37 semanas de edad gestacional) y a una pequeña reducción en la edad gestacional al nacer que probablemente no es clínicamente significativa. Por otro lado, no está claro si los ISRS están asociados con bajo peso al nacer; os ISRS no parecen estar asociados con un riesgo elevado de aborto espontáneo ni con la muerte perinatal; y no parecen aumentar en gran medida el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. Sí se ha observado que, los ISRS están asociados con hemorragia posparto.
*Ver niveles de evidencia y grado de recomendación en el texto completo.
