En la documentación consultada no se ha encontrado una definición precisa de lo que se consideraría un “dispositivo intrauterino (DIU) descendido”. Para los autores de algunos de los documentos consultados sería cuando el DIU está "desplazado" desde la posición adecuada (próxima al fondo uterino) hacia el segmento uterino inferior o el cuello uterino. En cambio, en un protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Contracepción (SEC)(1) se considera que un DIU está descendido cuando se encuentra, parcial o totalmente, en el canal cervical.
En lo que sí coinciden los documentos es en proponer que cuando el DIU se encuentra en el canal cervical (parcial o totalmente) el dispositivo se debería retirar (y sustituir por otro si así lo desea la mujer) dado el riesgo de expulsión. También se plantearía un cambio del dispositivo si la inadecuada posición produce síntomas.
En el caso de que el DIU esté colocado en una “posición baja” (segmento uterino inferior, por encima del orificio cervical interno) y la mujer esté asintomática, se debería adoptar un modelo de toma de decisiones compartida y consensuar con la mujer el manejo a seguir. En este caso, no parece que aumente el riesgo de expulsión pero la evidencia es incierta respecto al aumento del riesgo de embarazo.
Una revisión sistemática publicada en 2014(2) planteaba que no había evidencia clara sobre las implicaciones clínicas de un DIU de colocación baja o mal colocado y que no se disponía de una guía formal sobre el manejo más apropiado de esta situación. Partiendo de este contexto los autores tenían como objetivo evaluar los riesgos de un DIU de colocación baja, con especial atención al riesgo de fallo anticonceptivo, a la posible sintomatología asociada a la posición inadecuada, a si el DIU podía moverse espontáneamente a una posición correcta y a si la inserción posparto suponía un mayor riesgo. Tras la revisión de la bibliografía publicada en Pubmed concluían que:
- La importancia clínica de un DIU de colocación baja es, al menos en algunos casos, incierta. No hay evidencia suficiente para confirmar la eficacia de un DIU de colocación baja y no está claro si su reemplazo es útil en mujeres que se quejan de dolor o sangrado anormal.
- Es necesaria más investigación para poder responder las preguntas planteadas; mientras tanto, se recomendaba individualizar el manejo de la mujer que tenga un DIU de colocación baja. Se proponía:
- En una mujer asintomática: 1) Esperar y ver si el dispositivo se movía solo, con una protección anticonceptiva alternativa y revisión posterior con ecografía. 2) Considerar el intento de mover el dispositivo con fórceps, aunque esto dependía de la habilidad del operador y de si la paciente lo toleraba.3) Reemplazar el DIU con revisión ecográfica a las 6 semanas. En este caso se debería advertir a la paciente que el nuevo DIU también podía desplazarse. 4) Retirar el dispositivo y elegir un método anticonceptivo alternativo.
- En una mujer con síntomas, la decisión se inclinaría más hacia la extracción del dispositivo, aun sabiendo que no había clara la evidencia de una relación entre un DIU mal colocado y la presencia de sangrado o dolor.
Añadían los autores que se requiere especial precaución en mujeres más jóvenes y en aquellas que tienen antecedentes de expulsión del DIU. Y que si se tomaba la decisión de retirar un DIU de colocación baja, se debería garantizar el uso inmediato de un método contraceptivo establecido antes de la extracción (ya sea otro DIU u otro método anticonceptivo altamente eficaz), para evitar el riesgo de un embarazo no planificado.
En cuanto a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(3,4), documentos de consenso(5) y sumarios de evidencia(6,7) más recientes:
Una GPC de anticoncepción intrauterina de Reino Unido(3) aborda el manejo del DIU no colocado en el fondo uterino. Se indica en la guía que hay limitada evidencia que permita hacer recomendaciones sobre el manejo de esta situación. Explica que habitualmente se considera que la inserción correcta del DIU en el fondo puede ser necesaria para lograr la máxima eficacia y que la colocación incorrecta puede aumentar el riesgo de expulsión pero que, actualmente, no hay evidencia suficiente para confirmar si la eficacia se reduce o se mantiene cuando los DIU no están colocados en el fondo uterino.
En definitiva, para el equipo elaborador de la guía no se puede garantizar la eficacia anticonceptiva de un DIU no colocado en el fondo uterino, especialmente si está a más de 2 cm del fondo en la medición ecográfica. Y consideran que la decisión de retirar y reemplazar un dispositivo es una cuestión de juicio clínico individual tras discutirlo con la mujer y tras la consideración de sus circunstancias individuales (por ejemplo, antecedentes de expulsión, edad o tipo de dispositivo). Señalan los autores que en ciertas circunstancias puede ser precisa la contracepción de emergencia y que, en el caso de decidir la retirada del dispositvo, se debería iniciar el reemplazo inmediato o el inicio de otro método anticonceptivo alternativo.
En una GPC canadisiense sobre contracepción intrauterina(4) también se hace referencia al DIU de colocación baja comentando que esta circunstancia se produce cuando la rama longitudinal se encuentra en el segmento uterino inferior o en el cuello uterino. Se indica que hay poca evidencia publicada para determinar la relevancia clínica de un DIU de colocación baja dado que no está claro si la extracción y el reemplazo son útiles en mujeres asintomáticas; sin embargo, se matiza que se debería retirar y reemplazar el DIU si una mujer tiene síntomas y desea continuar usando un DIU. De forma similar a la guía previa se considera que el reemplazo inmediato es esencial si no se ha iniciado otro método altamente efectivo porque las mujeres a las que se les extrajo un DIU mal colocado tienen más probabilidades de experimentar un embarazo no deseado después de su extracción.
En un documento de consenso del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG)(5) se establece que el manejo del DIU no colocado en el fondo uterino (las ubicaciones más comunes para estos DIU son el cuello uterino y el segmento uterino inferior) varía según la posición del dispositivo y los síntomas de la paciente:
- Un DIU ubicado dentro del cuello uterino estaría parcialmente expulsado y dado el mayor riesgo de expulsión completa, en este caso el DIU debería retirarse (y reemplazarse si la paciente lo desea).
- Sin embargo, el manejo ideal de los DIU de colocación baja (en el segmento uterino inferior, por encima del orificio interno) estaría menos claro; lo más apropiado, según la guía, sería un enfoque de toma de decisiones compartida entre la paciente y el profesional sanitario. Si la mujer está asintomática, es más probable que la extracción del DIU provoque un embarazo (se explica que dada la baja tasa de inicio de una anticoncepción altamente efectiva cuando se extraen los DIU localmente bajos, mantener el DIU en esta circunstancia se asocia con tasas de embarazo más bajas que si se extrae). En cuanto al riesgo de expulsión, se explica que la mayoría de los DIU que están desplazados hacia abajo pero por encima del nivel del orificio interno (en el segmento uterino inferior) finalmente no son expulsados y que la extracción y el reemplazo de estos DIU para evitar su expulsión daría lugar a muchas extracciones innecesarias. Además, se añade que muchos DIU que no están colocados en el fondo poco después de la inserción se mueven a una posición hacía el fondo posteriormente
- En conclusión se considera que si las imágenes muestran un DIU en el segmento uterino inferior en una mujer asintomática, el manejo expectante es una opción razonable en el contexto de la toma de decisiones compartida con respecto a los riesgos y beneficios de dejar el DIU en esta ubicación y que un mayor riesgo de embarazo puede asociarse a la extracción innecesaria de un DIU no colocado en el fondo.
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre los efectos adversos y las complicaciones asociadas al DIU(6) se describe que un DIU en mala posición se refiere a los DIU que se desplazan hacia el segmento uterino inferior, se expulsan parcialmente hacia el cuello uterino, giran sobre su eje, se incrustan en el miometrio o sobresalen parcial o completamente a través de la serosa uterina. En cuanto al manejo los autores del sumario sugieren que:
- Independientemente de los síntomas, en el caso de mujeres cuyo DIU mal colocado sobresalga parcial o completamente a través de la serosa uterina o se desplace hacia el canal cervical, el DIU se debería quitar, y reemplazarse, si así lo desea la mujer.
- En mujeres sintomáticas (por ejemplo con dolor y/o sangrado) y con un DIU mal colocado (es decir, aquellos desplazados al segmento uterino inferior, girados sobre su eje o parcialmente incrustados en el miometrio), se retiraría el DIU y se reemplazaría con un DIU nuevo (si lo desea la paciente), a menudo bajo control ecográfico.
- Y en mujeres asintomáticas pero con un DIU mal colocado en el útero encontrado incidentalmente y que no se extiende hacia el cuello uterino (es decir, aquellas desplazadas en el segmento uterino inferior, giradas sobre su eje o parcialmente incrustadas en el miometrio), no se recomienda la extracción rutinaria del DIU, ya que es probable que el DIU siga siendo muy eficaz, aunque se necesita más investigación sobre este aspecto. Si bien el desplazamiento podría disminuir la eficacia anticonceptiva, no se conoce bien el riesgo absoluto de embarazo cuando un DIU (que contiene progestágeno o cobre) está mal colocado dentro del útero. Además, muchos DIU en el segmento uterino inferior se moverán espontáneamente a una ubicación uterina adecuada con el tiempo. Y, dada la baja tasa de reinicio de una anticoncepción altamente eficaz después de la extracción de un DIU mal colocado, la extracción se asocia con una tasa de embarazo más alta que el mantener el DIU mal colocado.
El sumario de evidencia de Dynamed(7) sobre los DIU adopta las recomendaciones del ACOG y plantea que el manejo del DIU no colocado en el fondo uterino depende de la posición del DIU y los síntomas:
- si el DIU está ubicado dentro del cuello uterino, se considera expulsado parcialmente y debería retirarse y reemplazarse (si lo desea la paciente)
- si el DIU está por encima del orificio interno en una mujer asintomática, es más probable que la extracción resulte en un embarazo que si se mantiene el dispositivo.
En el protocolo de la SEGO/SEC arriba mencionado(1) se indica respecto al manejo clínico que el DIU descendido debe ser retirado y que si la paciente lo desea, se puede colocar un nuevo DIU.
Igualmente se aboga por la retirada de un DIU en el canal cervical en una guía práctica(8) también realizada en nuestro contexto sanitario. En ella se menciona que “Tradicionalmente se ha definido ecográficamente que un DIU está normalmente inserto si la distancia entre el extremo distal del DIU y la parte externa del fondo uterino es inferior a 25 mm, considerándose que si esta distancia es mayor nos encontramos ante un DIU “descendido”. Este planteamiento no se sigue en la actualidad, ya que el DIU ejerce su efecto contraceptivo independientemente de su posición dentro de la cavidad uterina, por lo que solo se plantearía un cambio del dispositivo si éste está en contacto con el orificio cervical interno y produce síntomas (dolor, spotting) o se encuentra en el canal cervical (ya que en este caso disminuye su eficacia y existe la posibilidad de expulsión).”
Destacar, por último que se ha identificado el protocolo de un metanálisis(9) que tiene como objetivo responder a la cuestión de si los DIU no localizados en el fondo uterino están asociados con un aumento de las tasas de embarazo, de expulsión o a un mayor riesgo de efectos adversos.
