Se han revisado guías de práctica clínica (GPC)(1-8) y sumarios de evidencia(9-13) que revisan el manejo de la mujer que utiliza como método contraceptivo un dispositivo intrauterino (DIU) o que abordan el tratamiento de la mujer con diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Todos los documentos consultados coinciden en que, en una mujer con una EIP leve a moderada, no es necesario extraer el DIU a menos que la paciente solicite la extracción o no haya una mejoría clínica después de 72 horas de tratamiento antibiótico adecuado (en casos de EIP grave, en una GPC canadiense de 2014(5) se sugería considerar la extracción del DIU después de haber iniciado un régimen antibiótico adecuado -Nivel de evidencia I; grado de recomendación B-)*.
Reproducimos la información de las dos GPC(1,6) de más reciente actualización y de un sumario de evidencia de Uptodate(9):
- Una GPC sobre la contracepción intrauterina(1) establece que no se requiere la extracción rutinaria de un DIU en mujeres con EIP, pero este se debería retirar si no hay respuesta al tratamiento (tras aproximadamente 72 horas).(Grado de recomendación B)*
- En otra GPC sobre el manejo de la infección pélvica(6) se indica que la evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorios sobre si debería dejarse in situ o extraerse un DIU en mujeres que presentan una EIP es limitada. Sugiere que en mujeres con EPI leve a moderada, el DIU puede dejarse in situ, pero se debería realizar una revisión después de 48-72 horas de tratamiento y retirar el DIU si no se ha producido una mejoría clínica significativa. Añade, además, que la decisión de extraer el DIU debe sopesarse con el riesgo de embarazo en aquellas mujeres que han tenido relaciones sexuales sin protección en los 7 días anteriores; en estos casos se considera que puede ser apropiada la anticoncepción hormonal de emergencia después de la extracción del DIU.
- En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de los efectos adversos y las complicaciones de la contracepción intrauterina(9) se comenta que la mayoría de las mujeres con un DIU in situ diagnosticadas con EIP no requieren la extracción del DIU antes del inicio del tratamiento con antibióticos. Se apoya esta afirmación en los resultados de una revisión sistemática que incluyó tres ensayos aleatorios y un estudio de cohorte prospectivo, y concluyó que, en general, las mujeres con EIP en las que se mantuvieron los DIU tuvieron resultados clínicos o de laboratorio similares (o mejores) que las mujeres a quienes se les extrajo el DIU(14). Las autoras del sumario refieren que en base en estos datos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.(4) recomiendan que las mujeres con DIU y EIP comiencen con una terapia antibiótica apropiada con el DIU en su lugar. La única excepción serían las mujeres con EIP por actinomyces: la posible infección por actinomyces requiere la extracción inmediata del DIU para mejorar los resultados terapéuticos y la recuperación(15,16).
El sumario agrega también que las mujeres que reciben tratamiento para la EIP y tienen un DIU in situ deberían tener un seguimiento clínico cercano, dentro de las 48 a 72 horas siguientes, para garantizar que se produce una mejoría. Las mujeres con signos o síntomas persistentes o que empeoran deberían someterse a una ecografía para evaluar si existe un absceso tubo-ovárico y el inicio de la terapia antibiótica parenteral, y pueden beneficiarse de la extracción del DIU.
Respecto al momento de reinserción del DIU en las mujeres tratadas por una EIP documentada y en las que se les extrajo el DIU, se comenta que no está claro. El sumario se recomienda que la inserción del DIU se retrase hasta que se complete el curso del tratamiento, se resuelvan los síntomas y el examen cervical sea normal y se indica que debido al alto riesgo de reinfección, los CDC recomiendan repetir las pruebas para detectar la infección por gonorrea o clamidia a los tres meses de la infección original(8).
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