La información consultada indica que, el uso de distintos tipos de biopsia líquida para el cribado de cáncer colorrectal (CCR) se muestran como una prometedora alternativa a los actuales métodos. Aunque algunas guías de práctica clínica (GPC) incluyen en sus recomendaciones el uso en heces de un test multidiana de ADN, en general, la biopsia líquida no se recomienda como test de cribado de primera línea (fundamentalmente por la falta de información sobre su papel en la incidencia o mortalidad por CCR y por su mayor coste).
Según una reciente revisión narrativa sobre el papel de la biopsia líquida en el CCR(1), se entiende como biopsia líquida la detección de biomarcadores circulantes en los líquidos corporales que han sido liberados desde el tumor primario o las lesiones metastásicas. Estas determinaciones, en el caso del cáncer colorrectal se hacen en sangre o heces. Los principales tipos de señal tumoral que se utilizan en la biopsia líquida son células tumorales circulantes, ADN o ARN tumoral circulante y exosomas tumorales circulantes (vesículas extracelulares que expresan marcadores específicos).
La revisión explica que, en la práctica, los test basados en biopsia líquida desarrollados para el cribado de CCR usan dianas genéticas o epigenéticas (o una combinación), y se han realizado numerosos estudios de validación, habiendo sido algunos de ellos comercializados e incluso aprobados para su uso por la FDA*.
En España, la última actualización del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)(2) no hace mención al papel de ningún tipo de biopsia líquida en el cribado del CCR.
La guía de práctica clínica (GPC) de la Asociación Española de Gastroenterología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria sobre diagnóstico y prevención del CCR(3) revisa el papel del análisis del ADN fecal y la detección de biomarcadores en sangre periférica en el cribado del CCR en la población de riesgo medio:
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Cribado con análisis del ADN: Varios estudios han mostrado que, para cáncer colorrectal, presenta una sensibilidad mayor que el test de sangre oculta en heces inmunológico (92,3 frente al 73,8 %, p = 0,002), pero una mayor tasa de falsos positivos (14% vs 5,1%), lo que conlleva la realización de un número considerable de colonoscopias innecesarias. La guía explica que no se dispone de ECA que evalúen su eficacia sobre la incidencia o mortalidad por CCR, esto, junto con una relación coste-efectividad peor que otras técnicas de cribado limitan su aplicabilidad como prueba de cribado de primera línea.
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Biomarcadores en la sangre periférica: Parecen técnicas prometedoras, aunque la evidencia disponible en cribado es actualmente muy escasa. La guía hace mención a un único estudio disponible (detección de ADN metilado de la septina 9); en él, los autores concluyen que en población de riesgo medio este test tiene una baja validez diagnóstica para incluirlo como prueba de cribado.
Fuera de nuestro medio, también otras GPC recientes hacen mención a diferentes tipos de biopsia líquida en el cribado del CCR:
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Los “US Preventive Services Task Force”(4) incluyen entre las estrategias recomendadas para el cribado de CCR en la población de 45-75 años la detección de ADN fecal cada 1-3 años. El único test de ADN fecal aprobado por la FDA (Cologuard®, denominado sDNA-FIT en la guía) es un test de ADN multidiana que también incluye un componente de test inmunoquímico de heces. Este test sDNA-FIT mostró una sensibilidad (agrupada, de 4 estudios, n = 12.424) de 0,93% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87-1,0) y una especificidad (agrupada) de 0,84 (IC 95%: 0,84-0,86) para CCR. Un estudio sugiere que su especificidad disminuye con la edad. Su menor especificidad frente al test inmunoquímico de heces puede conllevar un aumento de daño derivado de una mayor necesidad de colonoscopias de seguimiento.
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El “American College of Gastroenterology”(5) sugiere considerar, entre otros, el uso del test multidiana de ADN en heces en individuos que no quieren o no pueden realizarse una colonoscopia o un test inmunoquímico de heces (GR condicional, NE muy bajo**). La periodicidad para este test sería cada 3 años (GR condicional, NE muy bajo**). Indica que tiene un 92% de sensibilidad y un 87% de especificidad para CCR frente a 74% y 95% respectivamente del test inmunoquímico de heces. Su sensibilidad para adenomas avanzados y serratos es mayor que la del test inmunoquímico de heces solo. Se desconoce su efecto a largo plazo sobre la reducción en incidencia y mortalidad. Es más caro que el test inmunoquímico de heces solo.
Sobre la detección de septina 9 en sangre, explica que una revisión sistemática encontró una sensibilidad y especificidad agregadas (39 estudios) del 62% y 90% respectivamente. Su uso está aprobado por la FDA para el cribado de CCR en individuos de riesgo medio de 50 o más años que rechazan otros métodos de cribado; sin embargo dada su baja sensibilidad y ausencia de datos comparativos y longitudinales de su efectividad, en estos momentos no se considera una prueba óptima de cribado. Hacen una recomendación en contra de su uso (GR condicional, NE muy bajo**).
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Algo más antigua, pero de ámbito europeo, una GPC alemana(6), indica que los test que detectan cambios en ADN fecal no pueden recomendarse para el cribado de CCR en población asintomática (NE 3b, GR B, acuerdo fuerte**) .
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre cribado de CCR(7) además de las pruebas arriba citadas hace mención al posible papel, como método alternativo de cribado, de la determinación en suero del ARN miR-223.
El SE de Uptodate consultado(8) explica que no hay evidencia sobre la efectividad del cribado mediante detección en suero o plasma de marcadores en la reducción de muerte por CCR. Comenta que los marcadores disponibles detectan cáncer avanzado más que lesiones precancerosas y que su papel en la detección precoz no está claro por lo que las guías de las principales sociedades no los incluyen como cribado.
Sobre el test de ADN multidiana con test inmunoquímico de heces comenta que no existen ECA sobre el uso de esta prueba para el cribado de CCR y que la evidencia de su efectividad se basa en estudios de modelos y comparaciones con otras estrategias de cribado.
**Consultar niveles de evidencia [NE] y grados de recomendación [GR] en los documentos referenciados.
