El riesgo de cáncer colorrectal (CCR) parece estar aumentado en los pacientes con trasplante de órgano sólido y, según los documentos consultados, el cribado a realizar en estos pacientes depende de factores como la esperanza de vida, el tipo de trasplante y el riesgo individual de cada paciente, habiéndose localizado recomendaciones específicas para trasplantados renales, trasplantados de pulmón con fibrosis quística (FQ) y trasplantados hepáticos con colangitis esclerosante primaria y enfermedad infamatoria intestinal.
Según el sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el CCR(1) el trasplante de órgano sólido parece estar asociado con un aumento de dicho cáncer. Los autores se basan en un estudio de cohortes (EEUU, 2011)(2) que incluyó 175.732 trasplantes de órgano sólido realizados entre 1987 y 2008; en este estudio se observaron 627 casos de CCR en los pacientes trasplantados frente a 504,9 de los esperados en la población general.
Por su parte, el SE de Uptodate sobre los factores de riesgo del cáncer colorrectal(3), en relación con los trasplantes, menciona que el trasplante renal, asociado a la inmunosupresión a largo plazo, se ha relacionado con un aumento del riesgo de CCR; y que,según un metaanálisis, el trasplante pulmonar aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de CCR en los pacientes con fibrosis quística (FQ).
Una revisión narrativa (RN) sobre CCR y trasplante(4), además de repasar el riesgo del trasplante pulmonar de los pacientes con FQ y del trasplante renal, hace también referencia al aumento de riesgo de CCR que parece existir en aquellos pacientes con trasplante hepático por colangitis esclerosante primaria y colitis ulcerosa.
Respecto al cribado del CCR en los pacientes trasplantados, esta revisión explica que es importante tener en cuenta la expectativa de vida del enfermo, los programas de cribado existentes y el riesgo individual de cada sujeto, explicando al paciente los pros y contras de los diferentes métodos de cribado y considerando el tipo de trasplante y el tipo y duración de la inmunosupresión a la hora de decidir la periodicidad del despistaje.
Una revisión sistemática sobre el cribado del CCR en los pacientes con trasplante de órgano sólido(5) recoge las recomendaciones que sobre este aspecto hacen diferentes guías de práctica clínica (GPC). La revisión incluye 13 GPC publicadas en inglés hasta enero de 2015, de las que 7* realizan recomendaciones específicas sobre CCR:
- 5 de ellas siguen las recomendaciones de la población general: KDIGO (2009), CST & CSN (2010), AST-Kidney (2000), RA 2011 y Heart/lung ISHLT (2010) ;
- la AASLD-Pediatric (2013) recomienda solo pruebas de sangre oculta en heces, sin indicar la frecuencia;
- y la EBPG (2002) recomienda solo colonoscopia anual para receptores de trasplante hepático con colangitis esclerosante primaria y enfermedad inflamatoria intestinal u otro factor de riesgo establecido de CCR (Grade II-3)**, recomendación que se mantiene en la versión de 2015(6) de esta guía.
El documento de consenso de la Cystic Fibrosis Foundation (2018)(7) recomienda que:
- los pacientes de 30 o más años que se han recuperado adecuadamente tras recibir un trasplante de órgano sólido, comiencen el cribado de CCR 2 años después del trasplante, a menos que dispongan de una colonoscopia negativa en los 5 años previos (consenso del 94%);
- este cribado se repita cada 5 años (consenso del 100%);
- se realice la colonoscopia a los 3 años si el paciente presenta algún pólipo adenomatoso, a no ser que los hallazgos precisen un intervalo de seguimiento más corto (consenso del 100%).
En nuestro ámbito sanitario la GPC de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y la Asociación Española de Gastroenterología para el diagnóstico y la prevención del CCR (2018)(8) respecto al trasplante únicamente menciona que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y colangitis esclerosante primaria (también tras un trasplante renal) se consideran pacientes de elevado riesgo; y esta guía recomienda colonoscopia de control cada 1-2 años en casos de riesgo alto (Calidad de la evidencia baja, nivel de recomendación débil a favor).
Y la actualización del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de 2018(9), indica que deben identificarse y derivarse a unidades especializadas aquellas personas con riesgo elevado de CCR, aunque no menciona el trasplante entre los factores de riesgo elevado de CCR ni en ninguna otra parte del documento.
Por último, según una RN sobre detección precoz del cáncer antes y después del trasplante renal (2018)(10), en los trasplantados renales, debido a la mayor agresividad del CCR y las limitaciones de los métodos alternativos de cribado:
- "es válido seguir las recomendaciones de la población general";
- "se sugiere elegir colonoscopia como el cribado, por delante de la sangre oculta en heces";
- ”en pacientes trasplantados se sugiere adelantar la edad de cribado a los mayores de 40 o 45 años”.
*KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes; CST & CSN, Canadian Society of Transplantation and Canadian Society of Nephrology; AST, American Society of Transplantation; RA, Renal Association Clinical Practice Guidelines; ISHLT, International Society of Heart and Lung Transplantation; AASLD, American Association for the Study of Liver Disease; EBPG, European Best Practice Guidelines.
** Consultar grado de recomendación en el documento.
