De acuerdo con varias series de casos, el riesgo de sangrado tras una punción articular es bajo y, en el caso de pacientes anticoagulados si el INR ("International normalized ratio") está en un nivel <3, no es preciso realizar ninguna modificación de la pauta de warfarina o de acenocumarol. Si se trata de una infiltración articular habrá que tener en cuenta las posibles interacciones con el anticoagulante del principio activo que se utilice.
Una pregunta previa incluida en el Banco del servicio Preevid en julio 2017(1), en la que la duda se planteaba sobre infiltración articular en pacientes en terapia con apixabán, identificó cuatro series de casos, tres que estaban en tratamiento con warfarina y una con acenocumarol, y resumíamos así sus resultados:
- De las series de casos publicadas de pacientes anticoagulados con warfarina(2,3,4) o con acenocumarol(5) a los que se les realiza una punción articular, podríamos deducir que el riesgo de sangrado es muy bajo, o prácticamente nulo, y que no sería necesario interrumpir la anticoagulación para realizar la punción articular en rodilla, si las cifras de control de INR estuvieran por debajo de 3.
- En una serie de 1.714 pacientes a los que se les practicó una punción articular de hombro o de rodilla (n=942), de los cuales 41 estaban anticoagulados con warfarina, en ninguno de los casos se presentó una complicación de sangrado, tras 4 semanas de seguimiento(3).
- Un estudio retrospectivo con 901 registros de pacientes en tratamiento con acenocumarol a quienes se les practicó una artrocentesis o infiltración articular entre 2009 y 2013(5), agrupó los registros en función de tener un INR superior o inferior a 2,0 (268 y 633 registros, respectivamente) y se compararon las tasas de complicaciones por sangrado. Un 58% de los procedimientos fue realizado en rodilla. Se observó una tasa de 0,37% de complicaciones por sangrado tempranas (<24h) en el grupo de pacientes con INR<2 y una tasa de 0,99% en el grupo de pacientes con INR≥2 (p=0,47). Solo se presentó un caso de complicación por sangrado tardío, entre 24h y 30 días, en el grupo de pacientes con INR≥2. Los autores concluyeron que la anticoagulación oral a dosis terapéutica con acenocumarol no incrementa el riesgo de sangrado por punciones articulares.
La actualización de la búsqueda no ha identificado ningún estudio nuevo con acenocumarol o warfarina; pero sí uno en pacientes con nuevos anticoagulantes orales (NACO). Se trata de un estudio retrospectivo de 1.050 pacientes consecutivos tratados con NACO, de ellos el 22% tratados también con aspirina, a los que se les realizó una artrocentesis o una inyección articular, sin que se notificaran complicaciones por sangrado(6). El estudio concluyó que las inyecciones articulares son un procedimiento seguro en estos pacientes y que no es necesario modificar previamente a su realización la pauta de anticoagulante.
El sumario de evidencia de Uptodate de inyecciones articulares(7) afirma que, basado en datos limitados de series de casos y en su experiencia, generalmente realizan artrocentesis e inyecciones articulares en pacientes con anticoagulación con warfarina o con NACO sin alterar el régimen de anticoagulación. Prefieren usar una aguja de calibre 22, aunque las agujas más grandes también pueden ser seguras de usar.
