La evidencia sobre la efectividad de la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT, del inglés “extracorporeal shock wave therapy”) en el tratamiento de pacientes con fascitis plantar es controvertida aunque los estudios de más reciente publicación encuentran que su utilización podría aportar beneficios frente a placebo. Por este motivo, hay autores que consideran que la ESWT estaría indicada en pacientes con fascitis plantar recalcitrante que no responde a otras intervenciones conservadoras, antes de proceder al tratamiento quirúrgico.
Respecto a su seguridad, en los estudios realizados no se han descrito eventos adversos graves; el principal efecto adverso informado de ESWT es el dolor transitorio en el momento del tratamiento. No obstante, faltan datos sobre su seguridad a largo plazo. Tampoco hay información consensuada sobre cuál es la técnica más idónea (en cuanto a densidad de energía, número de sesiones, o focalización o no de las ondas de choque).
Son numerosas las revisiones sistemáticas y/o meta-análisis sobre la efectividad de la ESWT (frente a placebo o frente a otras estrategias terapéuticas) en pacientes con fascitis plantar crónica que han sido publicadas en los últimos años. Entre las 5 documentos publicados en el último año (desde diciembre de 2018) identificamos un meta-análisis(1) en el cual se compara la eficacia de los diferentes niveles de energía utilizados en la ESWT focal y radial* (ver abajo) en el tratamiento de la fascitis plantar crónica. Tras la búsqueda realizada 14 artículos publicados entre 1996 y 2019 cumplieron los criterios de inclusión . Todos estos artículos fueron ensayos aleatorizados (ECAs) controlados con placebo, y hubo un total de 868 pacientes en los grupos de ESWT y 846 en los grupos con placebo. La densidad de flujo de energía utilizada en los grupos ESWT varió de 0,08 a 0,36 mJ / mm2. En base a la densidad de flujo de energía la ESWT se clasificó en ESWT de baja energía (densidad de flujo de energía < 0,1 mJ/mm2), de energía media (densidad de flujo de energía: 0,1–0,2 mJ/mm2) y de alta energía (densidad de flujo de energía ≥ 0, 2 mJ/mm2)
El meta-análisis encontró que el grupo ESWT de alta energía tuvo una mejor tasa de éxito que el grupo de control en un seguimiento de tres meses, pero no se observaron diferencias significativas entre los grupos en la otra visita de seguimiento evaluada (al mes); tampoco se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de la escala analógica visual (VAS, por sus siglas en inglés) entre los grupos para las dos visitas de seguimiento (1 mes y 3 meses). Por el contrario, el grupo ESWT de energía media tuvo tasas de éxito significativamente mejores que el grupo control para todas las visitas de seguimiento valoradas (3, 6 y 12 meses); además, el grupo de ESWT de energía media tuvo una mejora significativa en las puntuaciones de la VAS en comparación con el grupo de control en todas las visitas de seguimiento (1, 3, 6 y 12 meses) después de eliminar los valores extremos. En el grupo de ESWT de baja energía no se observaron diferencias significativas en las tasas de éxito entre el ESWT y los grupos de control en las visitas de seguimiento que se realizaron en estos pacientes (3 y 12 meses) aunque sí una mejora significativa en las puntuaciones de VAS en comparación con el grupo de control en dichas visitas de seguimiento. Por otro lado al comparar la ESWT radial frente a la focal, con nivel de energía media, la ESWT focal parece ser más efectiva que la ESWT radial. Y también se desprende de los resultados que el uso de anestesia local puede reducir la eficacia de la ESWT de baja y alta energía en términos de puntuación en la VAS (en ninguno de los estudios en los que se usó ESWT de energía media se utilizó anestesia local).
Se concluía que estos resultados muestran que la ESWT de energía media, independientemente de si es radial o focal y sin el uso de anestesia local, fue más efectiva que el placebo en el tratamiento de la fascitis plantar hasta 12 meses después del tratamiento. Sin embargo, la eficacia de los ESWT de baja y alta energía fue incierta en comparación con el grupo de control porque los resultados derivados de las tasas de éxito del tratamiento y las puntuaciones VAS no fueron consistentes.
En una revisión narrativa sobre el manejo de la fascitis plantar y publicada en junio de 2019(2), establece en relación a la ESWT que:
- Las ondas de choque pueden administrarse con un flujo de energía variable, de bajo a alto, y que la modalidad de onda puede ser focal o radial.
- No hay consenso sobre la intensidad óptima de la onda de choque, la modalidad o el protocolo del ciclo del pulso para el tratamiento de la fascitis plantar.
- Algunos estudios no han demostrado ningún beneficio de ESWT frente a placebo en pacientes con fascitis plantar. Sin embargo, un reciente metaanálisis(3) evaluó nueve ECA que comparaban ESWT con tratamiento simulado y concluyó que la aplicación focalizada de ESWT debería recomendarse como tratamiento después del fracaso de la terapia conservadora tradicional, evitando así la intervención quirúrgica.
- En la revisión se establece, con un grado de evidencia B, que la ESWT puede tener un papel en la fascitis plantar crónica que no responde a las terapias conservadoras.
En cuanto a la información que aportan los sumarios de evidencia consultados(4-6):
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la fascitis plantar(4) se hace referencia a que hay varias opciones terapéuticas que pueden ser útiles en pacientes sin una suficiente mejoría tras la aplicación de las medidas iniciales pero que, sin embargo, estas opciones son generalmente más costosas y tienen un beneficio incierto. Se indica que entre ellas la ESWT ha sido la más extensamente estudiada y que según los ECAs publicados, existe evidencia de alta calidad de que no es efectiva en el tratamiento de la fascitis plantar. En consecuencia se considera que la ESWT no debería usarse en la atención de rutina de estos pacientes.
En el sumario de evidencia de Dynamed(5) se incluye la ESWT entre los tratamientos para los pacientes con dolor persistente especificando que:
- la ESWT puede considerarse para pacientes con fascitis plantar crónica que no responden a otras intervenciones no quirúrgicas;.
- puede ser particularmente beneficiosa para pacientes con espolón calcáneo en la radiología, ya que las terapias de ondas de choque tienden a ser más eficaces para las tendinopatías con calcificación;
- los pacientes con una respuesta rápida al tratamiento con ESWT tienen más probabilidades de beneficiarse que aquellos sin una respuesta rápida;
- la mayoría de los pacientes tolerarán la ESWT sin anestesia debido a la atenuación del shock de la almohadilla adiposa (además señala el sumario que el uso de anestesia local parece reducir la eficacia de la ESWT en pacientes con fascitis plantar crónica [evidencia de nivel 2; nivel medio])*;
- no está claro si para obtener resultados óptimos es mejor dirigir la onda de choque al espolón calcáneo (si está presente) o al área de máxima sensibilidad.
Y en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(6) se cataloga la ESWT como un tratamiento de segunda línea disponiendo que:
- Se considera como una opción terapéutica en personas con síntomas persistentes y graves en los que ha fallado la atención conservadora tras 6 a 12 meses. No es un método invasivo e implica un tiempo de recuperación corto, con una tasa de éxito comparable a la cirugía.
- Se han descrito dos técnicas: un enfoque de tratamiento único de alta energía con anestésico local antes del procedimiento, y una serie de 3 tratamientos de baja energía. Se espera una respuesta terapéutica en la fascia plantar a las 12 semanas. En base a los datos publicados el tratamiento de baja intensidad es más efectivo para aliviar el dolor y mejorar la función en comparación con el tratamiento de alta intensidad.
- Los estudios inicialmente realizados mostraban evidencia de un pequeño beneficio, aunque dichos estudios eran inconsistentes en sus hallazgos. Sin embargo, las investigaciones más recientes muestran un mayor beneficio, con una mejora del 60% al 70% a las 12 semanas y una mejora que se mantiene hasta un año después del tratamiento.
Por otra parte, en un documento de consenso de 2018(7) se informa que los miembros del panel llegaron al consenso de que la declaración "La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es segura y efectiva en el tratamiento de la fascitis plantar" era apropiada. Tras la revisión de la documentación identificada, resumen que una observación general en todos los estudios valorados fue que aproximadamente el 70% de los pacientes con fascitis plantar crónica o subaguda que se sometieron a ESWT habían experimentado una mejora significativa en el dolor del talón a las 12 semanas. Añaden que, sin embargo, la ESWT no parece ser una opción efectiva de primera línea para los pacientes con fascitis plantar aguda.
El panel de expertos concluye que, dado que la ESWT tiene pocas consecuencias negativas y el tiempo de recuperación es corto (los pacientes generalmente caminan y recuperan su actividad completa en unos pocos días), la ESWT es una valiosa opción para adoptar en pacientes con dolor en el talón. No obstante, debido a que todavía no está ampliamente disponible en los Estados Unidos debido al coste de los tratamientos y la falta de cobertura en el seguro de salud, la mayoría de los miembros del panel no usaban la ESWT de forma rutinaria en su práctica clínica.
Respecto a la seguridad de este tratamiento, entre las revisiones sistemáticas identificadas se incluye una, publicada en 2017, que revisa las complicaciones de la ESWT en pacientes con fascitis plantar(8). En dicha revisión se incluyeron 39 estudios con un total de 2.493 pacientes (2.697 talones) que recibieron entre 6.424 y 6.497 sesiones de tratamiento con ESWT (los tratamientos variaron de 1 a 8 sesiones), con una densidad de flujo de energía entre 0,01 mJ/mm2 y 0,64 mJ/mm2 y una frecuencia de 1.000-3.800 SW. El seguimiento promedio fue de 14,7 meses (rango: 24 h - 6 años). La mayoría de los pacientes fueron tratados con ESWT focal y de alta energía (rango 0,13–0,64 mJ/mm2).
Se produjeron dos complicaciones: dolor precordial y una infección superficial de la piel después de la anestesia regional. Además los estudios que informaron sobre la incidencia de eventos adversos describen que 403 de 1.946 pacientes (20,7%) tuvieron efectos secundarios de la ESWT: dolor durante el tratamiento se informó 225 veces (11,6%) y piel roja transitoria después del tratamiento ocurrió 249 veces. También se informaron disestesia (n = 9), hinchazón (n = 9), equimosis y / o petequias (n = 7), dolor de cabeza intenso (n = 4), hematomas (n = 3), sensación de latidos (n = 2) y dolor después del tratamiento de duración < 1 semana (n = 2).
Los autores concluyen que la ESWT es probablemente un tratamiento seguro para pacientes con fascitis plantar. No se esperan complicaciones en el seguimiento de un año aunque, según la literatura actual, se desconocen las complicaciones a largo plazo.
Por último señalar que en la Biblioteca Cochrane encontramos la publicación de un protocolo para una revisión Cochrane(9) con el objtivos de sintetizar la evidencia disponible con respecto a los beneficios y daños de la ESWT (focal y terapia de pulso radial) en el tratamiento del dolor plantar en el talón.
*Hay dos tipos de ESWT: la focal, enfocada o focalizada en un sitio específico, y radial, que envía pulsos radialmente (alrededor) de la localización a tratar.
