Todas las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(1-8), de diferentes contextos sanitarios, y los sumarios de evidencia(9-11) coinciden en no recomendar la profilaxis antibiótica previa a la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU, de cobre o de levonorgestrel) en una mujer que desea este método anticonceptivo. Esta recomendación se adoptaría en todas las mujeres inmunocompetentes, incluyendo, en general, las mujeres con patología valvular(12,13) y aquellas mujeres asintomáticas con riesgo elevado de infección de transmisión sexual (ITS)(7-9).
No se encuentra mención a que el diagnóstico de endometriosis sea un factor que aumente el riesgo de infección pélvica posterior y/o que precise otra actitud en cuanto a la indicación de profilaxis antibiótica previa a la inserción de un DIU.
En el conjunto de los documentos revisados se remite a los resultados de una revisión sistemática Cochrane publicada en 1999 y con búsquedas bibliográficas posteriores (última en 2012) que no identificaron nuevos ensayos(14). La revisión incluyó de 6 estudios (4 ensayos clínicos aleatorizados [ECA] y dos estudios piloto; 5.797 mujeres en total) que evaluaban la administración profiláctica de antibióticos (doxiciclina o azitromicina), versus placebo o ningún tratamiento, antes de la inserción del DIU para reducir las complicaciones relacionadas con este (enfermedad inflamatoria pélvica [EIP]; molestias que conducen a una consulta no programada) y las extracciones en los tres meses siguientes a la inserción.
Los resultados mostraron que:
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No hubo una disminución significativa en la aparición de EIP: la incidencia de EIP en lo grupos de control osciló entre el 0,11% y el 1,9% y la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria en los grupos de tratamiento osciló entre el 0,11% y el 1,7%; odds ratio (OR) 0,89 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,53-1,51).
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Con los antibióticos disminuyó la frecuencia de visitas no programadas después de la inserción del DIU (OR 0,82; IC 95% 0,70-0,98; 3 ensayos con 4.917 mujeres; NNT 25-391 con un 15% de atención médica no programada en el grupo de control).
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No hubo diferencia significativa en la probabilidad de extracción del DIU dentro de los 3 meses posteriores a la inserción (OR 1,05; IC del 95%: 0,68 a 1,63; 2 ensayos con 2.275 mujeres).
Los autores de la revisión concluían que “El uso de doxiciclina 200 mg o azitromicina 500 mg por vía oral antes de la inserción del DIU confiere escasos beneficios. Aunque la reducción de las consultas no programadas al profesional fue marginalmente significativa, la coste‐efectividad de la profilaxis habitual aún es cuestionable. Un hallazgo uniforme en estos ensayos fue el bajo riesgo de infección asociada con el DIU, con o sin el uso de profilaxis antibiótica.”
De la información que aportan las GPC destacamos:
La GPC sobre anticoncepción hormonal e intrauterina(1) incluida en el catálogo de Guíasalud, entre las preguntas a responder se plantea si se debe utilizar la profilaxis antibiótica en alguna circunstancia en la inserción de un DIU. Como resumen de la evidencia describe que la administración rutinaria de profilaxis antibiótica antes de la inserción de un DIU ofrece poco beneficio en términos de evitar infecciones que afecten a los genitales internos (EIP), o en el número de visitas, incluso en poblaciones de alto riesgo de ITS (calidad de la evidencia baja). Se propone como recomendación que “No se recomienda administrar profilaxis antibiótica en la inserción de un DIU” (recomendación fuerte)*.
Una GPC sobre contracepción intrauterina de Reino Unido(2), actualizada en marzo de 2023, ante la inserción electiva de un DIU, plantea también que no se recomienda de forma rutinaria la profilaxis con antibióticos incluso cuando se trata de una mujer con mayor riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa. (Grado de recomendación C)*
Añade que en el caso de una mujer inmunodeprimida que se somete a un procedimiento de inserción de un DIU, el uso de antibióticos profilácticos debería discutirse con el médico principal para evaluar la idoneidad para esa persona en concreto (se tomará una decisión individualizada que dependerá del grado de inmunosupresión, las condiciones de salud subyacentes y cualquier profilaxis antibiótica concurrente que ya esté en uso). (Recomendación basada en el consenso)*
En otra GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG) sobre prevención de la infección tras procedimientos ginecológicos(3) se indica igualmente que no se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina antes de la inserción del DIU. Basa esta recomendación en otra GPC del ACOG sobre anticoncepción reversible de acción prolongada(4) y también en la GPC de los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC)(5) sobre recomendaciones para el uso de anticonceptivos. Esta última GPC(5) comenta además que la “American Heart Association”(AHA) señala que el uso de antibióticos profilácticos únicamente para prevenir la endocarditis infecciosa no es necesario para los procedimientos genitourinarios.
En una GPC australiana(7) se establece que todas las mujeres consideradas de alto riesgo de ITS (por ejemplo, aquellas menores de 25 años, o mayores de 25 años con una nueva pareja sexual o más de una pareja en el último año, o si su pareja habitual tiene otras parejas) deberían hacerse la prueba de Clamidia trachomatis, Neisseria gonorrea (y otras ITS a petición de la mujer) antes de la inserción o cambio de DIU. Idealmente, estos resultados deberían estar disponibles antes de la inserción del DIU. Sin embargo, en mujeres asintomáticas no hay necesidad de esperar los resultados, ni proporcionar profilaxis antibiótica, siempre que se pueda contactar a la mujer y tratarla si se encuentra un resultado positivo.
Y otra GPC canadiense(8) también destaca que no está indicada la profilaxis antibiótica de rutina para la inserción de anticonceptivos intrauterinos (DIU) (calidad de evidencia I; grado de recomendación B)* pero que, en el momento de la inserción del DIU, los profesionales sanitarios deberían realizar pruebas de detección de ITS en mujeres con alto riesgo, y que si la prueba es positiva para clamidia y/o gonorrea, la mujer debería recibir el tratamiento adecuado después de la inserción, pudiendo permanecer el DIU in situ (alidad de evidencia II-2; grado de recomendación B)*.
Esta referencia a la actitud en mujeres en riesgo de ITS también la encontramos en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la anticoncepción(9). En él, junto a resaltar que los antibióticos profilácticos generalmente no se recomiendan para la inserción de un DIU, se expone que las mujeres pueden someterse a pruebas de ITS en el momento de la inserción y que si una prueba es positiva, se puede tratar de manera segura a la paciente y su pareja, sin necesidad de quitar el DIU.
De forma similar a lo descrito el sumario de evidencia de Uptodate sobre la inserción y el cambio de un DIU(10) comenta que no se recomienda la profilaxis antibiótica antes del procedimiento de inserción para la prevención de EIP(14) y que tampoco hay evidencia que apoye la profilaxis con antibióticos para prevenir la endocarditis en mujeres con enfermedad valvular (comenta que la AHA no incluye la inserción del DIU como indicación para la profilaxis de la endocarditis(12,13)).
Por último, en la búsqueda en las bases de datos de estudios de nuevos ECA que evalúen la efectividad de la profilaxis antibiótica en el momento de inserción de un DIU se identifica tan solo el resumen de un ECA(15), presentado en 2012 en el “12th Congress of the European Society of Contraception and Reproductive Health“. En el estudio 200 mujeres que solicitaron la inserción de un DIU (Cu T380A) se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos mediante una tabla de números aleatorios: el grupo 1 recibió 200 mg de doxiciclina oral 1 hora antes de la inserción del DIU, mientras que el grupo 2 no recibió profilaxis antibiótica. Ambos grupos fueron seguidos en el primer y tercer mes después de la inserción del DIU para detectar la presencia de EPI (definida mediante el uso de los criterios de los CDC). Como resultados los autores refieren que al primer y tercer mes de seguimiento no hubo diferencias entre el grupo 1 y el grupo 2 en cuanto a la presencia de dolor pélvico, dismenorrea y dispareunia, mientras que tanto la queja de flujo vaginal como el flujo vaginal detectado durante el examen con espéculo fueron mayores en el grupo 2; una paciente del grupo 2 presentó EIP en el control del primer mes (1%), mientras que en el grupo 1 no se diagnosticó ningún caso de EIP; la incidencia de vaginosis bacteriana fue significativamente mayor en el grupo 2 (36,8% frente a 12,8%, p < 0,05) durante el primer seguimiento. Como conclusión se establece que el uso profiláctico de antibióticos no afectó la incidencia de EIP pero que, sin embargo, parece tener un efecto positivo en la incidencia de vaginitis microbiana (muy probablemente debido a la queja subestimada de flujo vaginal y vaginitis que no se diagnosticó en el momento de la inserción del DIU).
*Ver en el texto completo de documento.
