Llamamos anticoagulación (AC) puente al tratamiento anticoagulante sustitutivo que se administra por vía parenteral a los pacientes que han interrumpido el tratamiento con un antagonista de la vitamina K (AVK) antes de un procedimiento quirúrgico.
En base a la información seleccionada, en un paciente en tratamiento con anticoagulación oral (ACO) con un AVK en el que se ha valorado que hay que suspender el tratamiento anticoagulante (pues se va a someter a una intervención quirúrgica con riesgo hemorrágico “no bajo”), estaría indicada la AC puente tan solo en el caso de que se trate de un paciente con elevado riesgo tromboembólico (paciente con una puntuación 7-9 en la escala CHA2DS2-VASc o una puntuación 5-6 en la escala CHADS2 [ver abajo]); también en el caso de que se vaya a someter a un procedimiento quirúrgico con alto riesgo embólico.
Todos los documentos consultados coinciden en que las decisiones con respecto a la interrupción del tratamiento con un AVK en un paciente que se va a someter a un procedimiento quirúrgico o invasivo, y sobre si es aconsejable la AC o terapia puente, deberían tomarse de manera individualizada, valorando el riesgo de sangrado si se mantiene el fármaco y el incremento del riesgo trombótico asociado a la suspensión del mismo.
[En el caso del paciente con fibrilación auricula (FA) sobre el que versa la cuestión, la exéresis de un quiste branquial cervical no se incluiría entre los procedimientos con bajo riesgo hemorrágico, por lo que estaría justificada la suspensión del acenocumarol; por otra parte, respecto al riesgo embólico, con los datos que se nos aportan no nos es posible establecer si se trata de un paciente con riesgo elevado y, en consecuencia, no podemos valorar la necesidad de terapia puente].
En un sumario de evidencia publicado en 2017 en el boletín de información farmacoterapéutica INFAC(1) se aborda el manejo de la medicación crónica durante el periodo perioperatorio. Respecto a los fármacos antitrombóticos se indica que “se debe realizar una valoración individualizada entre el riesgo de sangrado si se mantiene el fármaco (riesgo intrínseco del paciente más el del procedimiento que se va a realizar) y el incremento del riesgo trombótico asociado a la interrupción prematura del mismo”.
En cuanto a cuándo suspender la ACO, se establece que, en general, la anticoagulación se debe suspender cuando el riesgo de sangrado es alto, limitando al menor tiempo posible el tiempo sin ACO. Concretamente en el caso de los AVK (acenocumarol, warfarina), la suspensión se debe realizar 3- 5 días antes de la intervención quirúrgica con la indicación de monitorizar el INR (“International Normalized Ratio”) 1-2 días antes y si el INR es > 1,5 administrar 1-2 mg de vitamina K oral; el reinicio del ACO se realizaría a las 12-24h de la intervención quirúrgica (una vez constatada una adecuada hemostasia), a la misma dosis.
En el documento, se hace referencia específica a la indicación de terapia puente en pacientes con FA anticoagulados con AVK estableciendo que, en base a las nuevas evidencias, la Comisión MAPAC (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica) de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) de Donostialdea realizó en 2016 las siguientes recomendaciones respecto a la terapia puente:
- No se recomienda la terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a una cirugía electiva, que presentan riesgo embólico bajo o moderado (CHADS2 ≤ 4) y que a su vez no hayan tenido un episodio embólico o un AIT en los últimos 3 meses, ni sangrado en las 6 semanas previas. Quedan excluidas las cirugías de elevado riesgo embólico o de sangrado como son: endarterectomía cardíaca, cirugía oncológica mayor, cirugía cardíaca o neurocirugía, o cualquier otra a juicio del clínico.
- Se recomienda terapia puente con HBPM en procedimientos quirúrgicos con alto riesgo embólico.
- Se recomienda terapia puente con HBPM en pacientes con riesgo embólico elevado.
Esta misma organización (OSI de Donostialdea) publicó en mayo de 2019 una guía clínica (actualmente en proceso de pilotaje)(2) que plantea igualmente que “la decisión de retirar o mantener el tratamiento anticoagulante y antiagregante y el de indicar o no terapia puente con HBPM (en el caso de la anticoagulación) está determinada, por un lado, por el riesgo trombótico del paciente y, por otro, por el riesgo hemorrágico de la intervención y del paciente”.
Sobre cuándo es necesaria la terapia puente con HBPM en pacientes tratados con AVK, se comenta que dada la nueva evidencia disponible, se recomienda no indicar terapia puente en pacientes con riesgo trombótico bajo y moderado, reservándola solo para los pacientes de alto riesgo tromboembólico (aquellos con una puntuación 7-9 en la herramienta CHA2DS2-VASc*; con antecedente de ictus/accidente isquémico transitorio [AIT] hace menos de 3 meses; o con valvulopatía reumática mitral).
Y en relación a la terapia puente añade que:
- La terapia puente con HBPM se inicia cuando el INR sea < 2 o, en ausencia de este dato, tras omitir 2 dosis del AVK. En general, las HBPM deben utilizarse a dosis plenas en la terapia puente en pacientes de alto riesgo trombótico, es decir, teniendo en cuenta también el peso y la función renal (filtrado glomerular).
- Una vez que se ha conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y en ausencia de hemorragia posprocedimiento se recomienda reintroducir la anticoagulación con AVK a las 12h (el mismo día por la noche) si el riesgo hemorrágico es bajo, a las 24 h si es moderado y a las 48-72h si es alto. La recomendación general es reiniciar el AVK a la misma dosis semanal previo al proceso perioperatorio y realizar un control de INR a los 3-7 días del reinicio.
- La terapia puente postintervención con HBPM se recomienda solo en caso de riesgo trombótico alto y en ausencia de riesgo hemorrágico alto. Puesto que el AVK tarda de 3-5 días en tener efecto, la HBPM se administra conjuntamente con el AVK hasta que se alcance el rango terapéutico de INR. Si no se dispone de este dato, se administran conjuntamente durante 3 días después del reinicio de acenocumarol y 5 días en caso de warfarina.
En un documento de consenso sobre el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado en julio de 2018 por varias Sociedades Científicas españolas(3), también se plantea la cuestión de si es necesaria la terapia puente, en pacientes anticoagulados con un AVK en los que se ha suspendido la ACO debido al riesgo hemorrágico asociado a una intervención quirúrgica. Como respuesta se señala que, en general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de la ACO sin terapia puente con heparina es bajo, y que, además, datos de estudios recientes demuestran que la terapia puente con heparina se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos. En definitiva, y a raíz de la evidencia disponible, los autores del documento recomiendan únicamente el uso de terapia puente con heparina para pacientes con riesgo tromboembólico alto (CHA2DS2-VASc 7-9; ictus/AIT < 3 meses; o valvulopatía reumática mitral). Precisan que, en lo que respecta a los AVK, es suficiente con iniciar HBPM (o heparina no fraccionada en caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) cuando el INR sea < 2 o, en caso de que no se disponga de este valor, tras omitir 2-3 dosis del fármaco. La última dosis de HBPM debería administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención y la heparina no fraccionada, en las 4-6 h previas.
En la GPC del “British Committee for Standards in Haematology” de 2016 sobre el manejo perioperatorio de la anticoagulación y del tratamiento antiagregante(4), se consideraba que los pacientes con FA y un puntuación CHADS2 de ≤4 y que no habían tenido un accidente cerebrovascular (ACV) o un AIT en los últimos tres meses no deberían recibir terapia puente (recomendación GRADE 1A [ver en el texto completo del documento]).
Y en otro documento de consenso de 2017 del “American College of Cardiology”(5) se establecía de forma similar que:
- No se considere la terapia puente en pacientes en tratamiento con un AVK con bajo riesgo de tromboembolismo (< 5% / año; puntuación CHA2DS2-VASc ≤ 4 y sin antecedentes de ACV isquémico, AIT o embolismo sistémico).
- Se considere la terapia puente en pacientes en tratamiento con un AVK con riesgo moderado de tromboembolismo (5% - 10% / año; puntación CHA2DS2-VASc de 5 a 6 o antecedentes de ACV isquémico, AIT o embolia arterial periférica previa [hace más de 3 meses]), si no hay riesgo de sangrado significativo y el paciente ha tenido previamente un ACV, AIT o un embolismo sistémico.
- Se debería considerar la anticoagulación puente en los pacientes en tratamiento con un AVK con alto riesgo de ACV o embolia sistémica (> 10% por año; puntuación CHA2DS2-VASc de 7 a 9 o el antecedente de un reciente ACV isquémico, AIT o embolismo sistémico [en los últimos 3 meses]).
Similar información, en cuanto al manejo perioperatorio de los AVK en un paciente con FA y respecto a la indicación de terapia puente encontramos en dos sumarios de evidencia de reciente actualización(6,7) que también han sido consultados.
* CHA2DS2-VASc: 1 punto para insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años y enfermedad vascular (arteriopatıa periférica, cardiopatía isquémica o placa de aorta complicada) y 2 puntos para edad > 75 años y antecedentes de ictus, AIT o embolia periférica.
* CHADS2: 1 punto para insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad mayor de 75 años, ý diabetes; 2 puntos para el antecedente de ictus.
