Como en todos los procedimientos intervencionistas en pacientes anticoagulados la decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico debería ser individualizada y depende del riesgo trombótico y hemorrágico del paciente y del procedimiento al que se va a someter.
En el caso de una PAAF (punción aspiración con aguja fina) tiroidea no hay consenso en cuanto a su riesgo de sangrado considerándose este como bajo o moderado en función del documento. En consecuencia, no es posible establecer una recomendación firme sobre si es necesario suspender o no el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK, acenocumarol y warfarina) de forma previa a la realización de este procedimiento: aunque parece que mantener el tratamiento con AVK en pacientes en los que se va a realizar una PAAF tiroidea es seguro (en pacientes con ausencia de factores que aumentan el riesgo de sangrado) y no afecta al rendimiento diagnóstico del procedimiento, en algunos documentos se sugiere la suspensión del AVK días antes del procedimiento (con terapia puente si el paciente tiene riesgo tromboembólico alto), al catalogarse la PAAF tiroidea como un procedimiento con riesgo hemorrágico moderado.
Entre las guías de práctica clínica (GPC)(1-5), documentos de consenso(6,7), sumarios de evidencia(8,9) y protocolos o revisiones(10-13) consultados, que abordan el manejo de la anticoagulación con AVK en el paciente que se va a someter a una intervención invasiva, son escasos los documentos que hacen referencia específica a la biopsia tiroidea(6,9,13):
En un documento de consenso(6) sobre manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado por varias sociedades científicas españolas, se considera (en su material suplementario) de bajo riesgo hemorrágico a la PAAF o BAG (biopsia con aguja gruesa) de un órgano superficial (excluyendo localizaciones intratorácicas e intraabdominales): tiroides, mama, ganglio linfático superficial, parótida, bultomas superficiales. En el documento se definen procedimientos de riesgo hemorrágico bajo aquéllos donde la hemostasia se puede realizar de forma adecuada, un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía y no requiere transfusión; y se indica que en caso de realizar uno de estos procedimientos en los que la posible hemorragia suele ser clínicamente poco importante y asumible por el operador, no sería necesario suspender el tratamiento anticoagulante.
También en el sumario de evidencia de Dynamed sobre el manejo de la anticoagulación crónica previo a procedimientos(9) se incluye la biopsia de tiroides entre los procedimientos con bajo riesgo de sangrado (riesgo de sangrado mayor a los 2 días 0%-2%). En este sumario se establece que, tras la evaluación del riesgo de sangrado del paciente y del procedimiento, en casos de procedimientos menores (riesgo de sangrado mínimo o bajo), los anticoagulantes AVK generalmente se pueden continuar.
Sin embargo, en una guía clínica(13) publicada por el Servicio Vasco de Salud en diciembre de 2019, sobre el manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante, se modifica el riesgo de sangrado de la PAAF o BAG de tiroides que pasa de riesgo bajo a riesgo moderado.
En casos de procedimientos con riesgo hemorrágico moderado, se plantea suspender el AVK antes del procedimiento, con o sin terapia puente en función del riesgo tromboembólico del paciente anticoagulado. Concretamente, si el índice internacional normalizado (INR) está entre 2 y 3 (rango terapéutico), se suspendería el acenocumarol 3 días antes del procedimiento (última dosis día -4); el objetivo de INR el día anterior a la intervención es de < 1,5. Tras el procedimiento, una vez conseguida una adecuada hemostasia y comprobado que no exista hemorragia posterior al mismo, se reintroduciría el AVK entre las 24 y 72 horas después del procedimiento, según el riesgo hemorrágico postintervención (considerando terapia puente en pacientes con un alto riesgo tromboembólico)(12,13)
También se ha identificado un sumario de evidencia de Uptodate(14) y una GPC(15) sobre la biopsia tiroidea y un protocolo sobre el manejo del nódulo tiroideo(16), en los que se hace mención al paciente anticoagulado:
- El sumario de evidencia de Uptodate sobre la biopsia tiroidea(14) comenta que en pacientes que toman anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios, a la hora de realizar una PAAF, es importante evitar una muestra con sangre debido a los peligros potenciales de la hemorragia y porque la sangre puede oscurecer la citología y puede resultar en un aspirado no diagnóstico. Indica que hay fármacos que se pueden suspender de manera segura antes del procedimiento (por ejemplo, aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, o clopidogrel); idealmente deberían suspenderse de 5 a 7 días antes de la PAAF. Añade que, sin embargo, los medicamentos anticoagulantes (y también los antiplaquetarios) no deberían suspenderse si colocan al paciente en alto riesgo de complicaciones. Refiere el autor del sumario que los nódulos que están en la parte anterior del cuello se pueden comprimir fácilmente contra la tráquea para lograr la hemostasia y, por lo general, se pueden aspirar con seguridad a pesar de la anticoagulación, utilizando una aguja de calibre 27 y un número mínimo de pases, y aplicando compresión durante 5 a 10 minutos después del procedimiento. Agrega que algunos médicos consideran que el procedimiento es más seguro cuando el INR es < 2 y que, además, algunos profesionales repiten la ecografía de 15 a 30 minutos después del procedimiento para asegurar la hemostasia y la ausencia de hematoma.
También señala que son limitados los datos sobre la seguridad de la PAAF tiroidea en pacientes con anticoagulación sistémica y que el riesgo de suspender la anticoagulación antes de una PAAF debe sopesarse frente al riesgo de complicaciones relacionadas con la coagulación y la trombosis. En relación a la seguridad de la PAAF menciona los datos de un estudio de cohorte retrospectivo(17) en el cual en un total de 802 pacientes que se sometieron a PAAF guiada por ecografía se produjo hematoma en el 0,89 % de los pacientes que tomaban anticoagulantes/antitrombóticos (incluyendo warfarina) y en el 0,49 % de los pacientes que no los tomaban (P = 0,41). Tampoco se observó diferencia significativa en los resultados de biopsia indeterminados/no diagnósticos entre los pacientes que tomaban anticoagulantes/antitrombóticos y los que no (P = 0,57). En relación a este último aspecto, en una revisión retrospectiva(18) de los datos de 438 paciente que se sometieron a una PAAF tiroidea guiada por ecografía se obtuvieron muestras no diagnósticas en 7 de los 309 pacientes (2,3 %) que no tomaban medicamentos anticoagulantes y en 5 de 129 pacientes (3,9 %) que tomaban aspirina, warfarina o clopidogrel, lo que implica que no se produjo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de rendimientos patológicos no diagnósticos entre los dos grupos (p = 0,35).
- En la GPC(15), de 2019, se hace mención a la biopsia tiroidea pero centrándose en la BAG. La guía recomienda suspender la warfarina durante 3 a 5 días antes de una BAG aunque señala que, teniendo en cuenta la importancia clínica de la terapia anticoagulante, la retirada del anticoagulante debería discutirse cuidadosamente con el médico prescriptor.
- Y en el protocolo sobre el manejo del nódulo tiroideo(16) se indica que en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales idealmente se pasará a tratamiento con heparina y se suspenderá la dosis previa al procedimiento, aunque matiza que en pacientes en los que por motivos clínicos no sea posible suspender estos tratamientos se podrá realizar igualmente el procedimiento, advirtiendo de esta incidencia al solicitar la PAAF.
