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No existe consenso en cuanto al fármaco que debería emplearse en la sedación del paciente en tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) por insuficiencia respiratoria aguda para mejorar la adaptación del paciente a la misma. Se dispone de varias opciones farmacológicas sin que exista una clara evidencia que respalde el uso de una frente a otra. Según la documentación consultada, la elección debería basarse en las características del paciente, el perfil de los diferentes fármacos y la experiencia del médico.

Según uno de los sumarios de evidencia (SE) de Uptodate sobre VMNI⁽¹⁾, aunque el uso de sedantes y analgésicos puede mejorar la tolerancia  a la VMNI en caso de ansiedad o dolor, los sedantes podrían empeorar el fallo respiratorio o desencadenar una parada que precisara intubación inmediata y está poco estudiado su balance riesgo-beneficio en los pacientes con fallo respiratorio agudo con VMNI. Aporta la información de 2 estudios:

• En un estudio observacional prospectivo, el uso combinado de analgésicos y sedantes se asoció con un aumento de 5 veces en el fallo de la VMNI, frente al uso de los agentes por separado.
• Según un metaanálisis sobre dexmedetomidina, su uso redujo la necesidad de intubación (riego relativo [RR] 0,54, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,41-0,71; certeza moderada), delirio (RR 0,34, IC del 95% 0,22-0,54, certeza moderada) y duración de la estancia en cuidados intensivos (UCI) (diferencia de medias -2,40 días, IC del 95% de -3,51 a -1,29; certeza baja), pero hubo un aumento de bradicardia (RR 2,80, IC del 95% 1,92-4,07; certeza moderada) e hipotensión (RR 1,98, IC del 95% 1,32-2,98; certeza moderada).

El SE de Dynamed sobre la ventilación mecánica⁽²⁾, recoge las recomendaciones del “American College of Critical Care Medicine” (ACCCM) sobre el uso de sedantes en pacientes críticos con ventilación mecánica. Según una de ellas, debería considerarse el uso de propofol o dexmedetomidina sobre las benzodiazepinas (recomendación condicional del ACCCM, evidencia de baja calidad*).

Este sumario también destaca la evidencia disponible sobre dexmedetomidina, encontrando que este fármaco podría reducir la duración de la ventilación mecánica pero podría aumentar la bradicardia e hipotensión; sin embargo, no parece disminuir la mortalidad en comparación con otras estrategias de sedación empleadas en UCI. Sus efectos sobre el delirio no están claros.

En otro de sus SE (sobre insuficiencia respiratoria aguda⁽³⁾), Dynamed revisa el uso de fármacos durante la VMNI. Recoge en este apartado las recomendaciones de la "British Thoracic Society/Intensive Care Society" (BTS/ICS), y entre ellas se indica que: “2,5-5 mg de morfina IV con o sin benzodiacepinas pueden proporcionar alivio de los síntomas en pacientes agitados/angustiados y/o taquipneicos en VMNI (punto de buenas prácticas de BTS/ICS*)”

La guía de práctica clínica (GPC) de la BTS/ICS⁽⁴⁾ (2017), sobre el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica del adulto, de la que Dynamed⁽³⁾ extrae las recomendaciones, menciona la siguiente información sobre el uso de sedantes en la VMNI:

• Varias series de casos, en el contexto de una UCI, han comunicado que las infusiones de propofol, dexmedetomidina y remifentanilo son seguras, mejoran la comodidad y reducen la tasa de fallo de la VMNI.
• Un ensayo clínico aleatorizado que comparó dexmedetomidina frente a midazolam en pacientes con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica no encontró diferencia en la efectividad de ambos agentes, no hubo eventos adversos significativos y todos respondieron a la VMNI.
• En un estudio piloto la adición de dexmedetomidina a un protocolo estándar de midazolam y fentanilo intravenoso en bolo "según necesidad", administrados de acuerdo con un protocolo de sedación, no mostró ningún beneficio.
• Una revisión narrativa sobre el uso de sedación para facilitar la tolerancia a la VMNI, aunque justificó farmacológicamente la preferencia de un opiáceo sobre una benzodiazepina (porque esta última promueve la obstrucción de las vías respiratorias superiores mediante la inhibición de los músculos dilatadores de la faringe), concluía que los estudios disponibles eran demasiado pequeños y presentaban diferencias en cuanto a fármaco usado, regímenes terapéuticos y medidas de resultado.

La "American Thoracic Society"⁽⁵⁾ propone el uso fentanilo para el manejo de la agitación del paciente con síndrome de distrés respiratorio que recibe ventilación mecánica.

No se ha encontrado información relativa al uso de sedantes o ansiolíticos concretosos en otras GPC consultadas^(6-9).

Una reciente revisión sistemática sobre el papel de la sedación y analgesia durante la VMNI⁽¹⁰⁾ buscó estudios (publicados en inglés, desde 1999 hasta 2019) realizados con pacientes de UCI. Los autores afirman que se carece de evidencia que permita recomendar un sedante específico durante el uso de VMNI porque ningún fármaco satisface todos los criterios necesarios de fármaco ideal**; por ello la elección debería hacerse en función de las necesidades y circunstancias del paciente. Añade que, habitualmente, la elección de un fármaco se basa, principalmente, en las preferencias del clínico. Destacamos la siguiente información:

• No está claro si la sedación contribuye al éxito o al fracaso de la VMNI.
• La sedación / analgesia debería realizarse bajo una monitorización continua, por parte de personal con experiencia y usando las dosis mínimas necesarias para conseguir la tolerancia a la VMNI, evitando sus efectos adversos.
• Los datos procedentes de pacientes con ventilación mecánica invasiva sugieren precaución a la hora de utilizar propofol y opioides debido a su potencial como depresores respiratorios.
• Además de su efecto sedante y analgésico, los opioides disminuyen la sensación disneica lo que aumenta la tolerancia a la VMNI, sobre todo en pacientes con EPOC y edema agudo de pulmón cardiogénico.
• Desde un punto de vista farmacológico, deberían evitarse las benzodiazepinas porque producen delirio.
• Apenas existe información sobre el uso de ketamina en VMNI.
• Aunque la dexmedetomidina parece tener el perfil farmacológico más adecuado, se necesitan más datos antes de que pueda usarse de modo convincente y rutinario.
• Los fármacos usados para la sedación durante la VMNI  en los estudios incluidos en una mini revisión publicada en 2013 fueron: morfina, midazolam, dexmedetomidina y propofol. “El autor concluyó que la sedación y la analgesia ajustadas al nivel de la sedación consciente redujeron la incomodidad del paciente durante la VMNI sin afectar la hemodinámica, el impulso respiratorio ni el patrón. Aunque el análisis indicó preferencias finales hacia la dexmedetomidina y el remifentanilo como los sedantes preferidos para la VMNI, la evidencia no fue lo suficientemente fuerte como para recomendar esa práctica de forma rutinaria”.

También revisa el papel de la sedación, cuando han fallado las medidas no farmacológicas, una revisión narrativa⁽¹¹⁾ sobre bienestar durante la VMNI. Aporta la siguiente información sobre los diferentes fármacos:

• Benzodiazepinas: Deberían evitarse en ancianos agitados debido  al riesgo de efecto paradójico y aparición de delirio. Además pueden acumularse en sujetos obesos, con insuficiencia renal o hipoalbuminemia.
• Propofol: Muestra efectos deletéreos, dependientes de su tasa de infusión, sobre el patrón e impulso respiratorio y el intercambio gaseoso. Se ha mostrado efectivo utilizando infusiones controladas por objetivo.
• Dexmedetomidina: Actúa como sedante y analgésico, con pocos efectos en el patrón respiratorio. Se muestra superior a midazolam en términos de manejo farmacocinético.
• Remifentanilo: Se ha mostrado seguro y eficaz para conseguir una sedación adecuada en caso de intolerancia a la VMNI. En un estudio de cohortes prospectivo ha sido tan eficaz como dexmedetomidina para mejorar la intolerancia moderada-grave a la VMNI.

Además, en su tabla 3, esta revisión, recoge las ventajas y desventajas de cada uno de estos fármacos. 

De manera similar a la revisión sistemática arriba mencionada⁽¹⁰⁾, otra revisión narrativa sobre sedación durante la VMNI⁽¹²⁾, considera que el fármaco ideal debería tener una duración de acción breve, no deprimir el centro respiratorio, garantizar una buena permeabilidad de la vía aérea superior y no deteriorar la situación hemodinámica del paciente. Esta revisión aporta 3 tablas con indicaciones sobre las propiedades, mecanismo de acción, efectos hemodinámicos y dosis de los diferentes fármacos revisados (propofol, midazolam, morfina, remifentanilo, dexmedetomidina y ketamina). Según los autores, el mejor perfil de seguridad y eficacia lo presentarín dexmedetomidina, remifentanilo y ketamina, seguidos de propofol y morfina, mientras que las benzodiazepinas, en su mayoría, deberían evitarse. Propone también (en su figura 1) un algoritmo de manejo de la intolerancia a la VMNI en el que se indica el fármaco que debería utilizarse según la situación concreta de cada paciente:

• Paciente sin factores de riesgo para delirio: podría valorarse el uso de midazolam.
• Paciente con riesgo de delirio:
  • Hemodinámicamente estable: considerar morfina, remifentanilo o dexmedetomidina.
  • Inestabilidad hemodinámica: considerar remifentanilo o dexmedetomidina.

Destacamos además los siguientes datos que ofrece:

• Las benzodiacepinas (especialmente midazolam) son muy utilizadas en la práctica habitual, posiblemente por su facilidad de uso, con corta duración cuando se usa en bolos y disponibilidad de un antagonista. Son los fármacos más implicados en la aparición de estados de delirio y agitación en los pacientes de UCI y afectan a la permeabilidad de las vías aéreas superiores. En pacientes con insuficiencia renal pueden acumularse aumentando la duración de su acción.
• El propofol es un fármaco rápido, pero con marcado efecto vasodilatador periférico y debe usarse con precaución en pacientes hipovolémicos. También presenta riesgo de apnea que puede precisar intubación.
• La dosis de morfina varía mucho en función de las características del paciente.
• El remifentanilo es de acción corta y predecible. Varios estudios han mostrado su seguridad y eficacia al disminuir los fallos en la VMNI por intolerancia a la misma.
• También se ha mostrado segura y eficaz en VMNI la dexmedetomidina, que parece tener mejor perfil de seguridad. No afecta de manera directa a la permeabilidad de las vías respiratorias superiores y su uso reduce la necesidad de otros sedantes (o analgésicos), minimizando así el riesgo de depresión respiratoria.
• La ketamina, a dosis sedoanalgésicas, no induce depresión respiratoria. Reduce la resistencia de las vías aéreas, mejora la distensibilidad pulmonar, preserva la capacidad residual funcional y mantiene el reflejo protector faríngeo y laríngeo. Sin embargo, puede causar hipersalivación y posibles reacciones adversas. Por su efecto sobre el sistema nervioso simpático, debería evitarse absolutamente en pacientes con insuficiencia cardíaca exacerbada (por ejemplo, edema pulmonar cardiogénico agudo).

En cuanto a la pregunta concreta planteada por el usuario, la búsqueda realizada en las bases de datos de Pubmed, Embase y Cochrane no ha identificado ningún estudio en el que se compare el uso de midazolam frente a morfina en pacientes con VMNI.

*Consultar niveles de evidencia y grados d erecomendación en los documentos.

**Preservar el impulso ventilatorio, evitar el delirio, favorecer el sueño, poco efecto sobre la permeabilidad de las vías respiratorias, escaso impacto hemodinámico, conseguir ansiolisis.