En diciembre de 2013 se publicó en el Banco de preguntas de Preevid la respuesta a una cuestión similar a la ahora planteada. En dicha respuesta se resumía que, en base a ensayos clínicos randomizados, el tratamiento precoz con una pauta de ejercicios comparado con el inicio más tardío de ejercicios en pacientes intervenidas de cáncer de mama y linfadenectomía, no había demostrado de forma clara una reducción la incidencia de linfedema.
Se ha procedido a actualizar la información recabada en ese momento y se han localizado dos revisiones sistemáticas publicadas en 2015(1,2) que no encuentran diferencias en la incidencia de linfedema cuando los ejercicios de movilización del brazo se inician de forma precoz tras la cirugía (1-2 días después) o cuando se inician de forma más tardía (> 7 días). La movilización precoz mejora el rango de movimiento del hombro a corto-medio plazo pero puede dar lugar a volúmenes mayores de drenaje de la herida e incluso hay estudios que encuentran un aumento del riesgo de linfedema.
Una de las revisiones sistemáticas(1), de la Cochrane, se planteó como objetivo evaluar los efectos de las intervenciones conservadoras (no quirúrgicas y no farmacológicas) para la prevención del linfedema de miembro superior clínicamente detectable después del tratamiento del cáncer de mama. Se incluyeron 10 ensayos controlados aleatorios (ECAs), con un total de 1.205 participantes.
Tres de los ensayos incluidos (378 participantes) examinaron el comienzo temprano versus tardío de los ejercicios postoperatorios del hombro. El riesgo relativo (RR) agrupado de linfedema después del comienzo temprano de los ejercicios fue 1,69 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,94 a 3,01; variable analizada en los tres estudios); sin embargo, la estimación puntual favoreció al comienzo tardío. La flexión anterior del hombro fue mejor al mes y los seis meses de seguimiento en los participantes que comenzaron temprano los ejercicios de movilización en comparación con un comienzo tardío (variable analizada en dos estudios), pero no fue posible realizar metanálisis debido a la heterogeneidad estadística. No hubo diferencias en la movilidad del hombro o la discapacidad autoinformada del hombro a los 12 meses de seguimiento (variable analizada en un estudio). Dos estudios recopilaron datos sobre volúmenes de drenaje de la herida y solamente un estudio informó volúmenes mayores de drenaje de la herida en el grupo de ejercicios tempranos.
Entre las conclusiones de la revisión se indica que, aunque la comparación de comienzo temprano (en el postoperatorio inmediato o dentro de los dos días posteriores a la cirugía) versus tardío (a partir de los siete días después de cirugía) de los ejercicios del hombro no mostró influencias significativas en la incidencia de linfedema, la estimación puntual indicó un riesgo menor de linfedema después del comienzo tardío; por otra parte, un comienzo temprano puede dar lugar a una mejor amplitud de movimiento a corto plazo en comparación con un comienzo tardío (aunque esta diferencia desaparece desde los seis meses en adelante). En consecuencia los autores plantean que los médicos que consideran la recuperación temprana de la función del hombro muy importante pueden querer considerar el inicio temprano del ejercicio aunque otra opción a considerar sería el retraso del ejercicio durante una semana después de la operación.
Partiendo de esta revisión, una pregunta publicada en el Banco de preguntas Cochrane Clinical Answers(3), resume en relación al efecto de los ejercicios precoces frente a retrasarlos tras la cirugía en la incidencia de linfedema (periodo de seguimiento medio fue de 6-12 meses) en mujeres con cáncer de mama en riesgo que:
- Tres ECA con 378 participantes no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sin embargo con tasas de incidencia tan bajas, se considera probable que este análisis fuera insuficiente.
- No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en términos de efectos relativos : RR 1,69 (IC del 95%: 0,94 a 3,01).
- En términos de efectos absolutos: la incidencia de linfedema fue de 46 por 1000 mujeres (IC 95% 25 a 81) con ejercicio temprano en comparación con 27 por 1000 mujeres en las que se retrasó el inicio del ejercicio.
La otra revisión sistemática(2) tenía como objetivo evaluar la efectividad de la fisioterapia postoperatoria para los trastornos de las extremidades superiores después del tratamiento del cáncer de mama. En esta revisión se incluyeron ocho ECAs (con un total de 1.284 pacientes) que examinaron la efectividad de los ejercicios en base al momento de su inicio después del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. En dos estudios un comienzo temprano de los ejercicios (en el primer día después de la cirugía) parecía más beneficioso para la recuperación del rango de movimiento del hombro en comparación con un comienzo posterior; cuatro de los estudios mostraron que la incidencia de la formación de seroma y el volumen de drenaje de la herida era mayor en el grupo con un comienzo temprano que en el grupo que comenzó los ejercicios más allá del séptimo día tras la cirugía; y cuatro estudios 4 estudios apoyaban el retraso de los ejercicios para evitar la prolongación de la cicatrización de las herida. Sólo tres de estos 8 estudios reportaban datos sobre la prevalencia de linfedema según el inicio de los ejercicios: dos de los estudios (con 144 y 205 participantes) no encontraron diferencias entre iniciar el ejercicio en el día 1 postoperatorio o en los días 8 y 14 tras la cirugía, respectivamente; en el tercero de los estudios (n= 116 pacientes) la prevalencia de linfedema fue del 28 % en el grupo de inicio precoz de los ejercicios (1- 2 días tras la cirugía) y del 10% (p < 0,05) en el grupo de inicio más tardío (a los 8 días).
Los autores plantean que con los estudios actuales no se pueden formular recomendaciones sobre el momento de inicio, contenido o intensidad de los ejercicios. No obstante, ellos sugieren comenzar con un programa de fisioterapia de baja intensidad para evitar la formación de seroma y aumento del volumen de drenaje de la herida. En los primeros días tras la cirugía, este programa sólo debería incluir la movilización activa y ejercicios de bombeo de la muñeca y el codo; entre los 7 y 10 días después de la cirugía, cuando la herida ha cicatrizado de forma adecuada, la intensidad del programa de fisioterapia podría incrementarse gradualmente. En este momento programa debería consistir en movilización pasiva y una combinación de estiramientos manuales y ejercicios activos.
La búsqueda no ha identificado ECAs de reciente publicación, no incluidos en estas revisiones sistemáticas, que analicen la incidencia/prevalencia de linfedema en función del tiempo de inicio de ejercicios de rehabilitación tras linfadenectomía por cáncer de mama.
Por último comentar que en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el linfedema asociado al cáncer de mama(4) se indica, dentro del apartado de medidas preventivas, que, una vez que las heridas hayan cicatrizado y siempre que no haya complicaciones quirúrgicas que puedan interferir (por ejemplo la necesidad de un drenaje), se debe fomentar el ejercicio y el entrenamiento con pesas.
