En base a la información seleccionada, en mujeres postmenopáusicas con infecciones urinarias (IU) recurrentes el uso de estrógenos tópicos se muestra efectivo para reducir los episodios de IU. No obstante, no hay evidencia que permita establecer la efectividad de su utilización en comparación con otras medidas que también se han mostrado efectivas (fundamentalmente la profilaxis antibiótica) ni que permita determinar el agente y regimen terapéutico de mayor efectividad.
Una revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2008(1) se planteó como objetivo realizar una estimación de la eficacia y la seguridad de los estrógenos orales o vaginales para prevenir la IUR en mujeres postmenopáusicas (> 12 meses desde la última menstruación).Se incluyeron en la revisión 9 ensayos controlados aleatorios (ECAs) (con un total de 3. 345 mujeres).
Los estrógenos vaginales fueron evaluados en 5 ensayos con 438 mujeres:
- Comparado con placebo, los estrógenos vaginales redujeron el número de mujeres con IU al final del período de tratamiento en 2 ECAs. El riesgo relativo (RR) para la crema vaginal (estriol 0,5 mg) fue de 0,25 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,13 a 0,50) y para el anillo vaginal de silicona (2 mg de estriol) el RR fue de 0,64 (IC del 95%: 0,47 a 0,86).
- Dos estudios compararon antibióticos orales versus estrógenos vaginales. Hubo heterogeneidad muy significativa y no fue posible agrupar los resultados.
- Los estrógenos vaginales se asociaron con sensibilidad mamaria, hemorragia vaginal o hemorragia en manchas, secreción vaginal no fisiológica, irritación vaginal, ardor y prurito.
Los estrógenos orales, en comparación con placebo, se evaluaron en 4 ensayos con 2.907 mujeres:
- Comparados con placebo no redujeron la aparición de IU recurrente (RR: 1,08; IC del 95%: 0,88 a 1,33).
- Significativamente más mujeres informaron eventos adversos (sensibilidad mamaria, hemorragia vaginal leve y hemorragia en manchas) en el grupo tratado con estrógenos orales (en el análisis de 2 ensayos con 104 pacientes): RR 5,11 (ICl 95%: 1,39-18,76); NNH 1-67 con eventos adversos en el 3,8% de los controles.
De publicación posterior a esta revisión se han identificado 3 revisiones sistemáticas(2-4) adicionales que confirman la efectividad de los estrógenos vaginales y apoyan su uso para la prevención de IU recurrentes en mujeres posmenopáusicas. La más reciente de las revisiones, publicada en 2016(2), encuentra que la utilización de estrógeno oral no es efectiva en la prevención la IU recurrente en mujeres postmenopáusicas mientras que los estrógenos tópicos muestran ser efectivos y bien tolerados (aunque se considera que no está claro cuál sería el fármaco y el régimen terapéutico de elección ni cuál es la efectividad comparativa con otras medidas profilácticas):
- Se evaluó el uso de estrógenos vaginales en 5 ensayos con 596 pacientes. Tres estudios usaron estradiol vaginal en diferentes presentaciones y formulaciones (crema, anillo de silicona y pesario) y 2 estudios usaron estriol en óvulos vaginales. El análisis de los resultados mostró que todas las preparaciones de estrógeno vaginal disminuyeron el número de las IU en comparación con el placebo o en comparación con la condición basal (número de IU antes de iniciar el ensayo o bacteriuria basal). Un ECA comparó la efectividad de un óvulo vaginal de estriol (50 μg de estrógeno) versus nitrofurantoína oral (100 mg una vez al día); en este estudio, el grupo de pacientes que recibió nitrofurantoína tuvo una menor recurrencia de las IU pero tuvo efectos secundarios más graves. En estos estudios, los efectos adversos más frecuentes fueron reacciones locales con picazón o ardor asociados al tratamiento con estradiol (rango del 20% al 36%); no se reportaron efectos adversos en los estudios en los que utilizó estriol.
- En cuanto a los estrógenos sistémico, 2 ECAs evaluaron el papel del estrógeno oral en Ia prevención de la IU, estudiando un total de 72 pacientes. Ambos ensayos utilizaron el mismo tipo de estrógeno (estriol) pero en diferentes dosis (3 mg/día durante la duración del estudio vs 3 mg diarios durante 4 semanas y luego 1 mg diarios durante la duración del estudio). En ambos estudios el uso de estrógeno oral no se asoció a una reducción significativa en los episodios de IU cuando se compararon con placebo. En un estudio no se informaron efectos secundarios, mientras que el otro informó de sensibilidad mamaria y hemorragia postmenopáusica.
En cuanto a la recomendación respecto a la utilización de estrógenos que encontramos en guías de práctica clínica (GPC)(5,6) y sumarios de evidencia(7):
La GPC(5) incluida en Guía Salud y actualizada en 2013, en cuanto a la aplicación de estrógenos tópicos en el contexto de cistitis recurrentes, apoyándose en los datos de la revisión sistemática de la Cochrane(1), plantea que “la administración de estrógenos es una de las opciones de primera elección cuando existe atrofia vaginal asociada y siempre ha de considerarse en toda paciente postmenopáusica (nivel IV).”*
En la GPC de la “European Association of Urology “ actualizada en 2016(6) se indica que, en mujeres posmenopáusicas, la utilización de estrógeno vaginal, pero no de estrógeno oral, mostró una tendencia hacia la prevención de episodios de IU recurrente y recomienda utilizar estrógenos vaginales en mujeres posmenopáusicas para prevenir las IU recurrentes (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: A)*.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las IU recurrentes(7) refiere por su parte que el uso de estrógenos intravaginales puede ser razonable en mujeres postmenopáusicas que no toman estrógeno oral y que tienen tres o más IU recurrentes al año, particularmente cuando la resistencia antimicrobiana a múltiples fármacos limita la eficacia de la profilaxis antimicrobiana.
*Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en el texto completo de las guías.
