Las guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y el sumario de evidencia(7) consultados coinciden en recomendar que, en base al riesgo de reactivación, antes de iniciar tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) se realice en todos los pacientes el cribado de infección tuberculosa latente (ITBL) (para realizar a continuación un adecuado tratamiento, en caso de que el cribado sea positivo y se descarte tuberculosis [TB] activa).
Respecto a que prueba utilizar para el cribado, las GPC más recientes(1,2), el sumario de evidencia de Uptodate(7) y una GPC italiana centrada en el uso de anti-TNF en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal(4) plantean que se puede utilizar tanto la prueba cutánea de la tuberculina (PCT) o las pruebas de liberación de interferón gamma (IGRA de “Interferon Gamma Releases Assays”).
Concretamente la actualización de la GPC de la Organización Mundial de la Salud de 2015 sobre el manejo de la ITBL(2) señala que:
- En los países de ingresos altos o medianos altos donde la incidencia estimada de TB es menor de 100 por 100 000 habitantes: el estudio y tratamiento de la ITBL deben practicarse sistemáticamente en personas infectadas por el VIH, adultos y niños en contacto con enfermos de TB pulmonar, pacientes que vayan a comenzar tratamientos con anti-TNF, enfermos sometidos a diálisis, personas que se preparan para recibir trasplantes de órganos o hemáticos, y enfermos de silicosis. Para determinar si un individuo padece ITBL se deben utilizar las pruebas de liberación de interferón gamma (IGRA) o la PCT, también conocida como prueba de Mantoux. (Recomendación firme, datos científicos de poca a muy poca calidad.)*
- La PCT o la IGRA se pueden usar para diagnosticar la ITBL en los países de ingresos altos y los de ingresos medianos altos cuya incidencia estimada de TB sea inferior a 100 por 100 000 habitantes. (Recomendación firme, datos científicos de muy poca calidad.)*
La actualización de 2017 de la GPC sobre la TB de la “Infectious Diseases Society of America”(1) indica que no hay datos suficientes para recomendar una de las pruebas de cribado (PCT o IGRA) sobre otra como prueba de diagnóstico de primera línea en individuos de 5 años o más que probablemente estén infectados con Mycobacterium tuberculosis, que tienen un alto riesgo de progresión a la enfermedad activa y en quienes se ha determinado que las pruebas de diagnóstico de ITBL están justificadas.
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre los anti-TNF y las infecciones por micobacterias(7) se establece también que dado el riesgo de reactivación de la ITBL en pacientes que reciben un anti-TNF, es crucial descartar una ITBL antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos y que las recomendaciones más recientes sugieren que el cribado incluya una historia cuidadosa enfocada en la identificación de potenciales factores de riesgo epidemiológicos para la exposición previa a la TB, un examen físico, una PCT y/o IGRA, y una radiografía de tórax en aquellos con una PCT o IGRA positivas o una historia o un examen físico sugestivo de TB.
*Ver en texto completo de la guía.
