Una revisión sistemática de la Cochrane de 2015(1) no encontró diferencias clínicas significativas entre las mujeres con un absceso mamario durante la lactancia que se sometieron a drenaje quirúrgico y que recibieron antibióticos y las mujeres que tras el drenaje no recibieron antibioticoterapia.
Sin embargo, las guías de práctica clínica (GPC)(2-4) consultadas y recientes sumarios de evidencia(5-7) recomiendan asociar al drenaje de los abscesos una cobertura antibiótica adecuada (terapia antibiótica empírica con actividad frente Staphylococcus aureus y posteriormente guiada por el cultivo del líquido drenado o de la leche).
La revisión sistemática de la Cochrane(1) revisa el tratamiento de los abscesos mamarios en las pacientes que amamantan. Se incluyeron en la revisión 6 ensayos controlados aleatorios (ECA) de los cuales 4 aportaron datos a valorar en la revisión (con un total de 325 mujeres evaluadas).
Las intervenciones terapéuticas que se compararon fueron la aspiración con aguja (guiada o no por ecografía) versus la incisión y drenaje del absceso, y la incisión y drenaje del absceso con o sin antibióticos.
En cuanto a este último aspecto un estudio comparó el valor de agregar una cefalosporina de amplio espectro (dosis única o un ciclo de tratamiento), versus ningún antibiótico, a 150 pacientes a las que se les realizó incisión y drenaje para los abscesos mamarios; no se encontraron diferencias entre los grupos para el resultado resolución de los abscesos mamarios y las infecciones después del procedimiento:
- En el estudio se compararon dos regímenes de antibióticos diferentes frente a no administrar antibióticos: el grupo A (n = 50) recibió cefazolina 1 g intravenosa (IV) en el momento de la inducción de la anestesia y 500 mg ocho horas IV durante 24 horas, seguido de cefalexina oral 500 mg seis horas por seis días; el grupo B (n = 50) recibió una dosis única de cefazolina 1 g IV 30 minutos antes de la cirugía; y el grupo C (n = 50) no recibió antibióticos.
- Al analizar los resultados se informó que la media del tiempo hasta la resolución del absceso mamario fue similar en todos los grupos (aunque se excluyeron las pacientes con infección). La media del tiempo hasta la resolución en las pacientes que recibieron un ciclo de antibiótico fue 7,3 días, 6,9 días en las pacientes que recibieron una dosis única de antibiótico y 7,4 días en las pacientes que no recibieron antibióticos.
- En el fracaso del tratamiento no hubo diferencias claras entre los grupos de pacientes que recibieron antibióticos (una dosis única o un ciclo de antibiótico) y las que no los recibieron (cociente de riesgos [CR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 2,76).
- Y en cuanto a la morbilidad y las complicaciones postoperatorias, no hubo diferencias en el riesgo de infecciones de las heridas entre los grupos con antibióticos y sin antibióticos (CR 0,58; IC del 95%: 0,29 a 1,17), independientemente de si las pacientes recibieron una dosis única o un ciclo de antibiótico.
- Los autores de la revisión concluían que la investigación actual es insuficiente para determinar si debe agregarse rutinariamente un antibiótico en mujeres sometidas a incisión o drenaje para abscesos mamarios durante la lactancia.
No se han identificado ECAs posteriores a la revisión que evalúen la efectividad del tratamiento antibiótico asociado al drenaje en mujeres con abscesos mamarios que lactan.
En abril de 2017 se publicó en Guiasalud una GPC sobre lactancia materna(2) que aborda el manejo de la mastitis. En cuanto a atención al abceso mamario comenta, en base al protocolo de la “Academy of Breastfeeding Medicine” de 2014(3), que la colección de pus puede ser drenada a menudo por aspiración por aguja, y que pueden requerirse aspiraciones seriadas, siendo a veces necesaria la aspiración guiada por ultrasonidos. El drenaje quirúrgico puede ser necesario si el absceso es muy grande o si hay abscesos múltiples. Tras el drenaje quirúrgico se recomienda seguir amamantando del pecho afectado, incluso si hay un sistema de drenaje, siempre y cuando la boca del lactante no entre en contacto directo con el drenaje purulento o tejido infectado. Tras el drenaje se debería administrar un curso de tratamiento antibiótico.
No obstante, la guía no hace una recomendación concreta respecto al tratamiento antibiótico de elección tras el drenaje de un absceso y entre las situaciones en las sugiere realizar un cultivo se incluye siempre antes de cualquier prescripción antibiótica en caso de mastitis grave (sepsis o shock séptico, absceso mamario, necesidad de ingreso hospitalario).
En relación al antibiótico de elección en el tratamiento empírico de las mastitis agudas establece que:
- Para el tratamiento empírico de mastitis agudas que no responden a las medidas conservadoras, se recomienda el uso de cefalosporinas de primera generación (cefalexina o cefadroxilo) o, en su caso, cloxacilina durante 10 a 14 días; si la madre es alérgica a los betalactámicos, se puede utilizar clindamicina); y cuando el lactante tenga más de 4-6 semanas de vida puede utilizarse también trimetroprim sulfametoxazol. (Recomendación de buena práctica)*
En otra GPC de 2011 sobre el manejo de la mastitis y del absceso mamario(4) se indica que, siempre que sea posible, el tratamiento antibiótico debe guiarse por el cultivo microbiológico y la sensibilidad bacteriológica (por ejemplo, cuando el líquido es aspirado de un absceso). Para el tratamiento empírico, como S. aureus es el organismo causante más común, la terapia antibiótica de elección sería la flucloxacilina o dicloxacilina en una dosis de 500 mg cuatro veces al día, al menos 5 días (ambos principios activos no comercializados en España). Para los pacientes alérgicos a la penicilina, las opciones incluyen cefalexina o clindamicina. Y señalan como tratamientos alternativos utilizados en otros ámbitos la amoxicilina/ácido-clavulánico y los macrólidos (eritromicina, claritromicina). Comenta además evitar la tetraciclina, el ciprofloxacino y el cloranfenicol, ya que se considera no son seguros en mujeres lactantes.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el absceso mamario primario(5) plantea que el tratamiento antibiótico empírico para el absceso mamario primario debe tener actividad contra S. aureus; posteriormente, el tratamiento debería adaptarse a los resultados de los resultados de tinción de Gram y de los cultivos cuando estos estén disponibles. Se propone:
- En el caso de una infección no grave en ausencia de factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina (SARM), que puede iniciarse terapia ambulatoria con dicloxacilina (500 mg oralmente cuatro veces al día) o cefalexina (500 mg por vía oral cuatro veces al día) hasta los resultados de los cultivos. En el contexto de hipersensibilidad a los beta-lactámicos, se puede usar clindamicina (300 a 450 mg por vía oral tres veces al día).
- En el contexto de una infección no grave con riesgo de SARM (en base a la presencia de factores de riesgo para la colonización por este germen [ver abajo]), puede iniciarse el tratamiento ambulatorio con trimetoprim-sulfametoxazol (1 a 2 comprimidos de doble fuerza [sulfametoxazol 800 mg, trimetoprim 160 mg] vía oral dos veces al día) o clindamicina (300 a 450 mg por vía oral tres veces al día).
- En el contexto de una infección grave (por ejemplo ante inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo), debería iniciarse una terapia empírica con vancomicina (15 a 20 mg / kg / dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda 2 g por dosis); a continuación el tratamiento debería adaptarse a los resultados de los cultivos y la sensibilidad microbiológica. Si los resultados de la tinción de Gram muestran bacterias gramnegativas se sugiere iniciar una pronta terapia antibiótica empírica contra estos organismos con una cefalosporina de tercera generación o una combinación de un agente beta-lactámico/beta-lactamasa.
- La presencia de un absceso mamario subareolar con un pezón retraído o un absceso asociado con hidradenitis supurativa debe plantear la posibilidad de infección anaerobia, y la cobertura para anaerobios debe ser incluida en el régimen antibiótico; las opciones incluyen el uso de amoxicilina-ácido clavulánico (en ausencia de sospecha de SAMR), clindamicina, o dicloxacilina con la adición de metronidazol.
- La duración óptima de la terapia antibiótica es incierta aunque se considera que una duración de 10 a 14 días después del drenaje es probablemente apropiada.
Factores de riesgo para la colonización por S. aureus resistente a la meticilina (SARM):
- Hospitalización reciente
- Residencia en un centro de cuidados a largo plazo
- Cirugía reciente
- Hemodiálisis
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
- Uso de drogas inyectables
- Uso previo de antibióticos
- Encarcelamiento
- Servicio militar
- Compartir equipos deportivos
- Compartir agujas, maquinillas de afeitar u otros objetos afilados
*Ver en el texto completo de la guía.
