Tras la búsqueda se han seleccionado 3 Revisiones Sistemáticas (RS), un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate y 3 Guías de práctica Clínica (GPC) que hacen recomendaciones sobre el tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista (TEA). En general señalan como tratamiento farmacológico de elección la risperidona y el aripiprazol (sobre todo para comportamientos desafiantes, disruptivos, repetitivos e irritabilidad). Aunque cuando hay comorbilidad con síntomas de falta de atención e hiperactividad, incluyen otros fármacos como los medicamentos estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina) que se utilizan en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
Una de las RS publicada en el año 2011(1) analiza la evidencia acerca de los tratamientos médicos para niños de 12 años o menos con TEA. Los resultados apoyan el beneficio de la risperidona y el aripiprazol en los comportamientos desafiantes y repetitivos en los niños con TEA. Aunque también apoyan la existencia de efectos adversos significativos de estos medicamentos. Señala que no hay evidencia suficiente para evaluar los beneficios o efectos adversos de cualquier otro tratamiento médico para los TEA, incluidos los inhibidores de la recaptación de serotonina y los medicamentos estimulantes (estos últimos usados en el TDAH).
Concluye que aunque muchos niños con TEA están tratados farmacológicamente, hay poca evidencia que apoye el beneficio para la mayoría de los tratamientos utilizados. Sin embargo, la risperidona y el aripiprazol han mostrado beneficios para los comportamientos repetitivos y desafiantes, pero los efectos adversos asociados limitan su uso a pacientes con deterioro severo o riesgo de lesión.
Otra RS posterior determina la seguridad y eficacia del aripiprazol para los trastornos del espectro autista (TEA).(2) El aripiprazol es un antipsicótico que se ha usado para tratar los problemas conductuales en pacientes con TEA. Los resultados de esta revisión y el metanálisis de dos ensayos controlados aleatorios (ECAs) indican que el tratamiento a corto plazo puede ser eficaz para tratar la irritabilidad, la hiperactividad y los movimientos repetitivos en niños y jóvenes con TEA, aunque puede haber efectos secundarios como aumento de peso y efectos neurológicos. Debido al reducido número de estudios realizados, los autores recomiendan investigar sobre seguridad y eficacia reales, así como la tolerabilidad y la seguridad a largo plazo del fármaco.
La tercera y mas actual RS examina la prevalencia y patrones de psicofarmacoterapia en individuos con TEA.(3) Se incluyeron 47 estudios (> 300.000 individuos con TEA, adultos, niños y adolescentes). En cuanto a las clases de fármacos, los antipsicóticos fueron los más utilizados, seguidos de la medicación para el TDAH y antidepresivos. La RS concluye que, a pesar de la falta de opciones de tratamiento farmacológico para los síntomas principales del TEA, la prevalencia de la psicofarmacoterapia y la polifarmacia en pacientes con TEA es considerable, lo que es probablemente debido al tratamiento de los síntomas no principales del TEA y las comorbilidades psiquiátricas. Existiendo algunas evidencias para el uso de antipsicóticos y medicamentos para el TDAH en pacientes con TEA y comorbilidad.
El SE de Uptodate sobre las intervenciones farmacológicas en niños y adolescentes con TEA(4) informa que la mayoría de los estudios existentes sobre tratamiento farmacológicos en niños con TEA se extrapolan a partir de estudios sobre condiciones comórbidas en niños sin TEA (p. Ej., con síntomas de Trastorno por TDAH, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad, etc.). Los estudios de farmacoterapia en niños con TEA generalmente son pequeños, retrospectivos y no cegados. Las excepciones notables incluyen estudios sobre risperidona y aripiprazol para el tratamiento de comportamientos disruptivos y metilfenidato para el tratamiento de comportamientos disruptivos e hiperactividad y/o falta de atención.
Las terapias potenciales para los síntomas de falta de atención e hiperactividad en niños con TEA incluyen medicamentos estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina), agonistas alfa-2-adrenérgicos (guanfacina), atomoxetina, antipsicóticos atípicos (risperidona) y estabilizantes del humor anticonvulsivo (ácido valproico). Existe una fuerte evidencia de que los estimulantes y la risperidona son beneficiosos para la hiperactividad.
En ensayos cruzados aleatorizados, el metilfenidato también mejoró los síntomas de hiperactividad y falta de atención en los niños con TEA. Sin embargo, la tasa de respuesta al metilfenidato es menor en los niños con TEA que en los niños con TDAH sin TEA.
En otro ensayo, aproximadamente el 50% de los niños con TEA respondió al metilfenidato (medido con la subescala de hiperactividad Aberrant Behavior Checklist). El tamaño del efecto varió de 0,29 a 0,54, dependiendo de la dosis, con mayor mejoría a dosis más altas (0,25 a 0,5 mg / kg frente a 0,125 mg / kg por dosis). El metilfenidato también puede tener efectos beneficiosos sobre la comunicación social y la autorregulación. No hay estudios sobre las anfetaminas en el tratamiento de los síntomas de falta de atención en niños con TEA. No está claro que los resultados de los ensayos de metilfenidato se puedan generalizar a las anfetaminas. Pero los efectos secundarios de los medicamentos estimulantes en los niños con TEA son similares a los de otros pacientes, pero se producen con mayor frecuencia. En el ensayo de metilfenidato descrito anteriormente, el 18% de los sujetos se retiró debido a los efectos adversos.
Señala el SE que, si tras evaluar los riesgos y beneficios potenciales, tanto el clínico como los padres están de acuerdo en que la farmacoterapia está indicada para los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, que permanecen a pesar de las intervenciones conductuales y ambientales y no se piensa que estén relacionadas con otros síntomas (por ejemplo, ansiedad), puede ser beneficioso probar con un estimulante (usualmente metilfenidato). (Grado de Recomendación 2A)(*) También se han utilizado otros estimulantes, agonistas alfa y atomoxetina.
Pero la risperidona y el aripiprazol son los únicos medicamentos psicotrópicos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) específicamente para el tratamiento de las personas con TEA. El aripiprazol fue aprobado para el tratamiento de la irritabilidad en niños (de 6 a 17 años) con TEA. En ensayos multicéntricos aleatorizados, el aripiprazol durante ocho semanas fue beneficioso para reducir la irritabilidad, la estereotipia y la hiperactividad en niños (de 6 a 17 años) con autismo e irritabilidad. En otro ensayo multicéntrico aleatorizado, entre 85 pacientes que tuvieron una respuesta estable a 12 semanas de aripiprazol y fueron asignados aleatoriamente a aripiprazol o placebo, el tiempo hasta la recaída no difirió entre los grupos. Dado que no se ha establecido la eficacia del aripiprazol para el tratamiento de mantenimiento para la irritabilidad en niños con autismo, es importante reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento.
Los niños que reciben aripiprazol deben ser monitoreados por problemas de control de impulsos; esto puede ser desafiante en las funciones cognitivas y lingüísticas más bajas.
Se recomienda realizar evaluación pre tratamiento. Las escalas de comportamiento (por ejemplo la Functional Behavioral Assessment-FBA) deben usarse junto una evaluación clínica completa, incluida la recolección de información de múltiples fuentes (padres, terapeutas): ¿Cuánto tiempo ha estado presente?; ¿Qué tan grave es?; ¿Qué lo empeora?; ¿Contribuyen factores médicos (dolor dental u otro dolor, estreñimiento o malestar gastrointestinal, infección, sueño, convulsiones, ciclo menstrual, etc.)?; ¿Qué lo mejora? ¿Cómo responde a las intervenciones conductuales?, ¿Cuál es el curso?; ¿Qué apoyos están disponibles (servicios conductuales, programas educativo y/o de respiro, apoyo familiar)?, etc. Si los síntomas cumplen con los criterios de un trastorno psiquiátrico comórbido (p. Ej., Depresión, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, ansiedad), el trastorno debe ser manejado en consecuencia, con la advertencia de que la respuesta a la medicación puede ser diferente en niños y adolescentes.
Una de las GPC(5) para la gestión y apoyo de niños y jóvenes con TEA señala los antipsicóticos, incluyendo la risperidona, aripiprazol y haloperidol. Y aunque se utilizan principalmente para tratar los trastornos del estado de ánimo y la psicosis, dentro de los TEA han sido estudiados principalmente por sus efectos sobre las conductas problemáticas, comportamientos desafiantes incluyendo irritabilidad, agresividad y conductas autolesivas. También recomienda ofrecer intervenciones psicosociales y farmacológicas para el manejo de problemas coexistentes en niños y jóvenes con autismo, incluyendo TDAH.
Otra GPC más actual,(6) para evaluación y tratamiento de niños y adolescentes con TEA también señala como una de las recomendaciones, que el aripiprazol, junto con la risperidona, han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad, consistente principalmente en agresividad física y comportamiento con rabietas graves, asociadas al autismo. De la misma forma se aconsejan para otras características, como la hiperactividad y la falta de atención. Por otro lado, la tercera GPC (7) (sobre el TDAH) señala que el uso del metilfenidato y la atomoxetina no están contraindicados en niños y adolescentes con TDAH y TEA comórbidos. Sin embargo, deben utilizarse con prudencia.(Grado de Recomendación D)(*)
(*) Mirar la clasificación de los Grados de Recomendación en el documento original.
