De acuerdo con la información actualizada en una guía de práctica clínica(1) y en un documento de consenso(2), la recomendación, en nuestro contexto sanitario, continúa siendo la de mantener el suplemento de ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural (DTN) durante los tres primeros meses del embarazo (hasta la semana 12 de gestación). De los documentos analizados, tan solo una guía de práctica clínica canadiense(3) recomienda mantener suplementos de ácido fólico durante todo el embarazo; pero no hemos identificado ensayos clínicos controlados que sustenten esta recomendación y una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane publicada en 2013 (4), concluyó que no se encontraron pruebas definitivas de los efectos beneficiosos de la administración de suplementos de ácido fólico sobre los resultados del embarazo y de la salud materna (al margen de los DTN) .
Sobre la medición de niveles, podría estar indicado analizar los niveles de ácido fólico contenido en los glóbulos rojos, más que en plasma o en suero, en estudios poblacionales; pero no para tomar decisiones individuales sobre la necesidad o no de suplementar con ácido fólico durante la gestación.
El programa de actividades preventivas y de promoción de salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria revisado en 2016(2) y la guía de práctica clínica, incluida en GuiaSalud y actualizada en 2014(1), recomiendan el suplemento de ácido fólico durante las primeras 12 semanas de embarazo, variando la cantidad en función del riesgo, para un DTN:
- En mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN), diabéticas, obesidad con IMC > 35 y epilépticas con tratamiento anticonvulsionante, con deseo de gestación: 5 mg/día de ácido fólico 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.
- En mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día de ácido fólico 1 mes antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.
También recomiendan mantener los suplementos de ácido fólico solo hasta las 12 semanas de gestación los sumarios de evidencia de Dynamed(5), el de First Consult(6) y el de Uptodate(7), éste último en mujeres de bajo riesgo para DTN.
El citado sumario de Uptodate (7), en mujeres de alto riesgo, en concreto en mujeres afectadas previamente de DTN, recomienda mantener un suplemento de 4 mg/día de ácido fólico al menos en las 4 semanas previas al embarazo y continuar en las primeras 12 semanas de embarazo. Después del primer trimestre, recomienda asegurar una ingesta diaria de 0,6 mg/día que cubriría las necesidades de crecimiento del feto y de la placenta. En gestantes en tratamiento con antiepilépticos señalan que habitualmente se mantienen los suplementos de folato, a las mismas dosis que en la fase preconcepcional, durante todo el embarazo.
La guía de práctica clínica de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos canadienses, actualizada en junio de 2014(3) recomienda continuar con suplementos de ácido fólico durante todo el embarazo:
- Clasificaba a las gestantes, según el nivel de riesgo para DTN, en bajo, moderado y alto riesgo* y recomendaba el consumo de alimentos de elevado contenido en ácido fólico y suplementos diarios conteniendo 0,4; 1, o 4 mg. respectivamente en función del riesgo, comenzando tres meses antes de la concepción y continuando hasta las primeras 12 semanas del embarazo.
- A partir de esa fecha (12 semanas),
- Las mujeres que estaban tomando 0,4 mg/día deberán continuar con esa dosis hasta 4-6 semanas tras el parto o hasta que mantengan la lactancia materna.
- Las que tomaban dosis elevadas podrán disminuir las dosis a 0,4-1 mg/día durante el resto de embarazo y el postparto.
- *La guía define los niveles de riesgo para DTN de la siguiente manera:
- Riesgo bajo: tanto la mujer como su pareja no tienen antecedentes personales ni historia familiar de defectos congénitos que pudieran relacionarse con el ácido fólico.
- Riesgo moderado: Historia personal o familiar de defectos congénitos que pudieran relacionarse con el ácido fólico ; Historia familiar de DTN en primer o segundo grado; gestante con diabetes de la gestante (tipo I o tipo II); uso de fármacos que alteran el metabolismo del ácido fólico (antiepilépticos,metformina, metrotexato, sulfasalazina...; gestante con malabsorción intestinal, enfermedad hepática avanzada, diálisis renal, abuso de alcohol.
- Riesgo elevado: antecedente personal de la gestante o de su pareja de DTN, o antecedente de DTN en un embarazo previo.
- Sin embargo la guía no identificó ensayos clínicos en los que basar la recomendación de continuar el suplemento durante todo el embarazo, que en mujeres de bajo y moderado riesgo, clasifica con un grado II-A (basados en estudios de cohortes o de casos controles, realizados de forma preferente en Canadá).
En los documentos revisados, la única mención a la medición individual de niveles de ácido fólico la hemos encontrado en el sumario de Uptodate(7) que señala que "algunos expertos sugieren un seguimiento de los niveles de folato en plasma y el ajuste de la dosis para conseguir una concentración por encima de 4 ng/ml (9 nmol/L)". Sin embargo el mismo sumario(7) refiere que las mediciones de niveles de ácido fólico en plasma o en suero, solo reflejan una situación transitoria de la concentración de folatos entre el momento de la absorción y el almacenamiento; pero no aportan una idea del nivel de reservas del ácido fólico en el organismo. La medición de la concentración de folato en los glóbulos rojos sería más fiable del estado de ácido fólico; aunque esta medida no tiene una buena reproductibilidad. Debido a esta variabilidad y a una falta de correlación demostrada entre estos niveles y los resultados en salud, no se recomienda la medición de rutina de la concentración de folatos en glóbulos rojos en la embarazada.
Una guía de la OMS sobre los niveles de folato óptimos para la prevención de defectos del tubo neural, actualizada en 2015(8) afirma que la medición de los niveles de ácido fólico en los glóbulos rojos es de utilidad para medir la situación a nivel poblacional y planificar medidas preventivas comunitarias; pero no se recomienda para tomar decisiones individuales.
