Hay publicadas en el banco Preevid varias preguntas sobre la suplementación de ácido fólico en el embarazo, la última de 2016 (ver abajo), por lo que se ha procedido a actualizar la información disponible.
Las recomendaciones varían según el perfil de la paciente y el documento consultado. En nuestro medio se recomienda, para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) la suplementación con 0,4-0,8 mg diarios de ácido fólico en las mujeres de bajo riesgo y 5 mg en las de alto riesgo, empezando un mes antes de la concepción y manteniéndolo durante las primeras 12 semanas de embarazo; en mujeres con posibilidad de embarazo no previsto se recomienda 0,4 mg diarios.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate(1), la suplementación periconcepcional de ácido fólico disminuye la incidencia y recurrencia de DTN. El sumario recoge las recomendaciones de diversas entidades y los autores del SE recomiendan la suplementación periconcepcional/primer trimestre de embarazo para disminuir este riesgo (1A*), no siendo necesario medir los niveles de folato antes ni después de la suplementación. Sus recomendaciones coinciden, en gran medida, con las de la mayoría de guías de práctica clínica (GPC) también recogidas en el sumario:
- En la mayoría de mujeres: sugieren 0,4 mg una vez al día desde al menos 1 mes antes de la concepción, continuando durante todo el primer trimestre (Grade 2B). Aclaran que algunas entidades recomiendan la suplementación con ácido fólico en todas las mujeres de edad fértil debido al elevado número de embarazos no planificados.
- En mujeres con DTN en gestaciones previas, ellas mismas o sus parejas: sugieren 4 mg/día desde al menos 1 mes antes de la concepción, continuando esta dosis durante todo el primer trimestre (2B*) y disminuyendo posteriormente a 0,4 mg/día.
- En otros grupos de riesgo no está clara la dosis óptima y los autores sugieren las siguientes dosis (2C*):
- Antecedentes familiares (primer y segundo grado) de DTN: 1 mg.
- Mujeres en tratamiento con ácido valproico o carbamazepina: 4 mg. Otros antiepilépticos: 0,4 mg.
- Mujeres en tratamiento con otros fármacos que se han asociado con disminuciones en el ácido fólico disponible ( por ej. triamtereno, trimetoprim, sulfasalazina, metotrexato): 1 mg.
- Mujeres con patologías médicas asociadas con niveles reducidos de folato en los glóbulos rojos: 1 mg.
- Mujeres con diabetes pregestacional: 1 mg.
Los autores explican que aunque unas guías recomiendan empezar la suplementación al menos un mes antes de la concepción y otras 2-3 meses antes, ellos recomiendan hacerlo al menos un mes antes, ya que no se está tratando un déficit severo: debido a que el ácido fólico se absorbe bien, el exceso no se acumula en la grasa sino que se excreta y los niveles séricos se normalizan tan pronto como se inicia la suplementación (en los glóbulos rojos los niveles tardan 3 meses en normalizarse debido al recambio celular).
En cuanto a otros resultados, no se dispone de datos suficientes que apoyen un claro beneficio:
- Basándose en datos de baja calidad, aunque sus beneficios no están demostrados, teniendo en cuenta el balance riesgo/beneficio, los autores sugieren dosis de 1 mg/día periconcepcional/primer trimestre de embarazo si la mujer o la pareja tienen antecedentes personales o familiares (descendencia previa, primer o segundo grado) de: labio leporino/hendidura palatina, cardiopatía congénita, defectos de reducción de las extremidades, defectos del tracto urinario o hidrocefalia congénita (2C*).
- Ante riesgo de otras patologías recomiendan la dosis habitual de 0,4 mg:
- Los resultados son contradictorios en cuanto al riesgo de defectos de la pared abdominal o estenosis pilórica. No se han observado reducciones de hipospadias, testículos no descendidos o trisomía 21.
- Los datos sobre restricción del crecimiento o autismo proceden de estudios de baja calidad y son insuficientes para justificar un cambio en el consejo o las recomendaciones para la suplementación con ácido fólico.
- Los datos sobre trastornos hipertensivos del embarazo no indican un aumento o disminución consistentes del riesgo (ni con dosis altas de 4 mg).
- En un metaanálisis de estudios observacionales con 5.000 embarazadas (gestaciones únicas asintomáticas sin pretérmino previo) la suplementación con ácido fólico no disminuyó el riesgo de nacidos pretérmino ni rotura prematura de membranas.
- Otro metaanálisis, de ensayos clínicos aleatorizados, tampoco mostró reducción del riesgo de aborto con suplementación de ácido fólico.
Según el SE de BMJ Best Practice(2), las mujeres sanas deberían tomar 0,4 mg, de forma ideal, al menos desde 3 meses antes de la concepción hasta la semana 12 de embarazo. Determinadas pacientes, como aquellas con embarazos previos con DTN deberían tomar 4 mg. Menciona que la suplementación de ácido fólico iniciada antes de la gestación y mantenida durante la misma podría reducir el riesgo de neonatos pequeños para la edad gestacional.
Las recomendaciones identificadas en GPC de publicación posterior a 2016 incluyen:
- “American College of Obstetricians and Gynecologist”(3). Todas las mujeres en edad reproductiva deberían tomar suplementos de ácido fólico para reducir el riesgo de DTN: en las mujeres con riesgo promedio son adecuados 0,4 mg/día; en las mujeres de riesgo alto (incluidas las mujeres con embarazo previo con DTN o mujeres con epilepsia) debería aconsejarse 4 mg/día.
- “Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada”(4). Recomienda diferentes pautas en función del riesgo de la mujer (consultar documento para una información más detallada), que deben iniciarse 2-3 meses antes de la concepción y mantenerse hasta 4-6 semanas posparto:
- Dosis baja: 0,4 mg/día.
- Dosis moderada: 1 mg diario desde 2-3 meses antes de la concepción hasta las semana 12 de embarazo, y luego 0,4 mg.
- Dosis alta: 4-5 mg desde el periodo preconcepcional hasta la semana 12 de embarazo, y luego 0,4 mg.
- En mujeres de alto riesgo también podría valorarse una determinación de niveles de folato sérico y optar por una pauta con 0,4-1 mg/día en caso de niveles normales.
- “U.S. Preventive Services Task Force”(5). Recomienda que todas las mujeres en edad reproductiva tomen un suplemento diario con 0,4-0,8 mg de ácido fólico (Recomendación grado A*)
- “American Diabetes Association”(6). Recomienda la pauta habitual preconcepcional de 0,4 mg en las mujeres diabéticas.
- “Centers for Disease Control and Prevention” de EE.UU.(7). Recomienda que todas las mujeres en edad fértil tomen 0,4 mg diarios (además de la dieta) para prevenir los DTN. Las mujeres con embarazos previos con DTN que estén planeando quedar embarazadas deberían toma 4 mg diarios desde un mes antes de quedarse embarazadas hasta los 3 meses de embarazo.
En nuestro contexto sanitario, desde 2014, no ha sido actualizada la GPC sobre embarazo y puerperio del Sistema Nacional de salud. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud(8) mantiene las mismas recomendaciones que en 2016 para la prevención de los DTN:
- En mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN), diabéticas, índice de masa corporal >35 y epilépticas con tratamiento anticonvulsivante, con deseo de gestación: 5 mg/ día de ácido fólico, empezando 3 meses antes de la concepción y en los primeros 3 meses de embarazo.
- En la mujer de bajo riesgo con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día empezando 1 mes antes de la concepción y en los primeros 3 meses del embarazo.
- En mujeres de edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg diarios.
