Se ha encontrado un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate sobre el manejo no farmacológico de la enfermedad de Párkinson (EP) que incluye el ejercicio y la fisioterapia (FT). Recomienda realizar ejercicio regular y diversas modalidades de FT pues parecen ofrecer algún beneficio para mejorar la función en pacientes con EP. También se ha encontrado una revisión sistemática (RS) anterior, pero no incluida en el SE, que examina la eficacia de las plataformas vibratorias para mejorar el rendimiento funcional de acuerdo a las actividades cotidianas básicas en pacientes con enfermedades neurodegenerativas (incluye EP), pero concluye que no hay pruebas suficientes ni con respecto a la actividad funcional, ni en cuanto a los efectos beneficiosos sobre los síntomas y signos de la enfermedad en comparación con otras FT activas o pasivas. Finalmente, un ensayo clínico aleatorio (ECA) muy actual (2016) evalúa la efectividad clínica y costo-efectividad de la FT y terapia ocupacional individualizadas en personas con EP de leve a moderada, pero no produjeron mejoras clínicas significativas, inmediataS o a largo plazo, en cuanto a actividades de la vida diaria o calidad de vida.
El SE de Uptodate(1) que revisa el manejo no farmacológico de la EP, con respecto al ejercicio y a la FT señala que realizados regularmente promueven un sentimiento de bienestar físico y mental; es especialmente valioso debido a la naturaleza crónica de la EP y las limitaciones motoras progresivas asociadas. Aunque no retardan la progresión de la acinesia, rigidez o trastorno de la marcha, pueden aliviar algunos efectos secundarios a la rigidez y la postura flexionada, como el dolor de hombro, cadera y espalda, y también pueden mejorar la función en algunas tareas motoras.
La evidencia sugiere que el ejercicio aeróbico regular tiene un impacto positivo en la EP. Además, un ensayo controlado aleatorio (ECA)(2) de 195 sujetos con EP leve a moderada encontró que un programa de 6 meses, dos veces por semana, de entrenamiento de tai chi fue superior al entrenamiento de resistencia y estiramiento para mejorar las medidas de estabilidad postural, longitud de la zancada y alcance funcional. Hubo menos caídas autoinformadas a los 6 meses para el grupo de tai chi en comparación con los grupos de entrenamiento de resistencia y estiramiento, y la diferencia fue estadísticamente significativa comparando con el grupo de estiramiento.
Se deben enfatizar los ejercicios para mejorar equilibrio, flexibilidad y fuerza. Los paseos rápidos, el tai chi, la natación y los ejercicios aeróbicos acuáticos pueden ser particularmente útiles, aunque una RS(3) indica que los estudios disponibles que comparan la efectividad de diferentes intervenciones no son definitivos. Otras modalidades de ejercicio que pueden mejorar el resultado funcional en los pacientes con EP podrían ser:
● Rehabilitación multidisciplinar con componentes estándar de terapia física y ocupacional.
● Entrenamiento en cinta de correr(4)
● Entrenamiento de equilibrio y de resistencia de alta intensidad.
● Ejercicios con retroalimentación visual (espejo), auditivo (metrónomo) y táctil
● Musicoterapia activa.
El SE incluye otra RS(5) que observó que la mayoría de los beneficios con la FT para pacientes con EP eran pequeños. Sin embargo, muchos pacientes obtienen una confianza duradera y una sensación de control sobre un aspecto de la enfermedad importante, especialmente si nunca han participado en actividad física en el pasado. La derivación a un fisioterapeuta o grupo de ejercicios es una buena manera de iniciar a los pacientes en tales actividades.
Otra RS de 2012, no incluida en el SE de Uptodate(6), examina la eficacia de la vibración de cuerpo entero (VCE) (plataforma vibratoria) para mejorar el rendimiento funcional de acuerdo a las actividades cotidianas básicas en pacientes con enfermedades neurodegenerativas (incluyendo EP). Además, se deseaba evaluar el posible efecto sobre los signos y los síntomas de la enfermedad, el equilibrio corporal, la marcha, el rendimiento muscular, la calidad de vida y los eventos adversos.
Incluye 10 ECAs, de los cuales 6 se centraban en la EP y 4 en la esclerosis múltiple (EM). Ninguno de los estudios proporcionó datos sobre el resultado primario (rendimiento funcional). En cuanto a la EP, después de agrupar dos estudios, una única sesión de VCE causó una mejoría significativa de la marcha medida con la prueba Timed Up and Go (TUG) en comparación con ejercicios en bipedestación (diferencia de medias -3,09; intervalo de confianza del 95%: -5,60 a -0,59; P = 0,02; I2 = 0%). No obstante, una duración más larga de la VCE no mostró resultados significativos en comparación con la fisioterapia en el equilibrio corporal o los signos y los síntomas medidos con la Unified Parkinson''s Disease Rating Scale (UPDRS). En cuanto a la EM, no hubo pruebas de un efecto a corto plazo o a largo plazo de la VCE sobre el equilibrio corporal, la marcha, el rendimiento muscular o la calidad de vida. Se informaron eventos adversos en pocos ensayos. En los ensayos que los informaron, la intervención pareció ser segura.
Concluye que no hay pruebas suficientes del efecto del entrenamiento en VCE sobre el rendimiento funcional de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. Tampocoo hay pruebas suficientes con respecto a sus efectos beneficiosos sobre los signos y los síntomas de la enfermedad, el equilibrio corporal, la marcha, la fuerza muscular y la calidad de vida en comparación con otra fisioterapia activa o con intervenciones pasivas en pacientes con EP o EM. Recomienda realizar más estudios que evalúen otras pruebas funcionales y que evalúen correctamente la seguridad antes de establecer una recomendación definitiva.
Un ECA (762 pacientes de 38 centros) reciente (2016), no incluido en el SE,(7) evalúa la efectividad clínica y costE-efectividad de la FT y terapia ocupacional (TO) individualizadas en pacientes con EP de leve a moderada que reportan limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD). Los pacientes fueron asignados al azar a un grupo donde recibían ambas terapias (FT y To) (n = 381) o a un grupo en el que no recibían ninguna terapia (n = 381).
El resultado primario fue el de AVD instrumental medido por la escala Nottingham Extended Activities of Daily Living (NEADL). Los resultados secundarios fueron: calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) [Parkinson''s Disease Questionnaire-39 (PDQ-39); European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D)], eventos adversos, uso de recursos y calidad de vida de los cuidadores (Short Form questionnaire-12 items). Los resultados se evaluaron antes de la asignación al azar y a los 3, 9 y 15 meses después de la asignación al azar
Los datos del 92% de los participantes revelan que, a los 3 meses, no tuvieron diferencias entre los grupos en la puntuación total de NEADL [diferencia de 0,5 puntos, intervalo de confianza del 95% (IC) -0,7 a 1,7; P = 0,4] o en el cuestionario PDQ-39 (0,007 puntos, IC del 95%: 1,5 a 1,5, p = 1,0). El cociente EQ-5D fue de importancia límite a favor del grupo con terapias (-0,03; IC del 95%: -0,07 a -0,002; p = 0,04). El tiempo de contacto con los terapeutas fue de una media de cuatro visitas de 58 minutos cada una, durante 8 semanas (dosis media de 232 minutos). El análisis de medidas repetidas incluyendo todos los puntos de tiempo no mostró diferencias en la puntuación total del NEADL, pero el índice de PDQ-39 (curvas divergentes a 1,6 puntos por año, IC del 95% 0,47 a 2,62; p = 0,005) y el cociente EQ-5D (0,02, 95 % CI 0,00007 a 0,03; p = 0,04) mostraron diferencias significativas pero pequeñas a favor del grupo con terapias. El análisis coste-efectividad mostró que el tratamiento se asoció con una ligera pero no significativa ganancia en los años de vida ajustados a la calidad (0,027; IC del 95%: -0,010 a 0,065) asociado a un pequeño incremento del coste (£ 164, IC del 95%: £ 141 a £ 468), resultando en una relación coste-efectiva con un incremento de menos de £ 4000 (£ 3493, 95% - £ 169,371 a £ 176,358). No hubo diferencias en eventos adversos leves o graves.
Se concluye que la FT y TO no produjeron mejoras clínicas significativas inmediatas o a largo plazo en AVD o calidad de vida en pacientes con EP de leve a moderada. Esta evidencia no apoya el uso de la FT y la TO a dosis baja, centradas en el paciente, dirigidas por objetivos en pacientes durante las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson. La investigación futura debe incluir el desarrollo y la prueba de programas más estructurados e intensivos de FT y TO en pacientes en todas las etapas de la EP.
