La evidencia disponible en relación al papel terapéutico de la talamotomía/subtalamotomía unilateral por ultrasonido focalizado de alta intensidad, guiada por imágenes de resonancia magnética (en adelante MRI-GFU por sus siglas en inglés, “MRI-guided focused ultrasound”)[ver abajo]*, en pacientes con temblor por enfermedad de Parkinson (EP) es escasa y de limitada calidad, debido a lo cual no se pueden establecer conclusiones firmes. Los estudios publicados (en general series de casos de pacientes con EP y temblor moderado-grave refractario al tratamiento farmacológico) muestran datos de eficacia pero se consideran necesarios más estudios (ensayos clínicos aleatorios [ECA] de apropiado tamaño muestral y seguimiento a más largo plazo) que corroboren estos resultados positivos y la continuidad de los efectos a la largo del tiempo.
En todos los estudios identificados los pacientes evaluados tuvieron una edad inferior a los 70 años.
En una guía sobre procedimientos intervencionistas elaborada por NICE y publicada en 2018(1) se evalúa el papel de la talamotomía unilateral por MRI-GFU en pacientes con EP y temblor de moderado a severo.
El documento describe el procedimiento y comenta que los beneficios potenciales de la talamotomía unilateral por MRI-GFU son: que es menos invasiva que los otros procedimientos existentes; que conlleva un tiempo de recuperación más rápido; y que permite probar los efectos de dosis “sub-letales” (no ablativas) antes de la ablación. Sin embargo, a diferencia de la estimulación cerebral profunda, solo se puede hacer en un lado.
Para establecer la conclusiones se revisó la evidencia publicada, sobre la eficacia y la seguridad del procedimiento MRI-GFU, hasta octubre de 2017 y se seleccionaron 4 series de casos y un ECA que incluyeron un total de 62 pacientes con EP (que, en general, presentaban temblor grave refractario a la medicación). La media de edad de los pacientes incluidos abarcó de los 64,5 años hasta los 69 años.
Tras valorar los estudios el comité elaborador del documento planteó como recomendación que la evidencia actual sobre la seguridad y la eficacia de la talamotomía unilateral por MRI-GFU para el temblor moderado a severo en la enfermedad de Parkinson es inadecuada en cantidad y calidad. Por lo tanto, este procedimiento sólo debería utilizarse en el contexto de una investigación.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline, Embase y CENTRAL no identifica la publicación de ECAs adicionales. Se localiza, no obstante un estudio piloto realizado en nuestro contexto sanitario(2) que concluye que la subtalamotomía unilateral por MRI-GFU fue bien tolerada y pareció mejorar las características motoras de la EP en pacientes con parkinsonismo notablemente asimétrico.
En dicho estudio se incluyeron 10 pacientes (edad media de 59,5 años [42-70]) con parkinsonismo marcadamente asimétrico que estaba mal controlado farmacológicamente. Los pacientes se sometieron a un procedimiento de ultrasonido focalizado que se realizó sin problemas y sin ningún incidente médico relevante.
Los resultados primarios evaluados fueron la seguridad y el cambio en el estado motor del hemicuerpo tratado a los 6 meses; este resultado era evaluado en la parte III de la herramienta “Movement Disorders Society-Unified Parkinson''s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS III)”, en pacientes sin medicación y con medicación. Las puntuaciones totales de MDS-UPDRS III varían de 0 a 132, y las puntuaciones más altas indican características clínicas más graves.
En cuanto a la seguridad, a los 6 meses de seguimiento, se habían registrado 38 incidentes de eventos adversos, ninguno de los cuales se valoró como serio o grave. Los eventos adversos más frecuentes fueron ataxia transitoria de la marcha (relacionada con la subtalamotomía, seis pacientes), cefalea transitoria (relacionado con el marco de sujeción de la cabeza, seis pacientes) y presión arterial elevada transitoria (durante el procedimiento, cinco pacientes). También se registraron asimetría facial transitoria (un paciente) e impulsividad moderada (dos pacientes). Siete eventos adversos persistían a los 6 meses. Tres de estos eventos adversos se relacionaron directamente con la subtalamotomía: disquinesia sin medicación en el brazo tratado (un paciente, casi resuelto a los 6 meses); discinesia con medicación en el brazo tratado (un paciente, resuelto después de la reducción de la dosis de levodopa); y alteración subjetiva del habla (un paciente).
En relación a la eficacia, la puntuación media de MDS-UPDRS III en el hemicuerpo tratado mejoró en un 53% desde el inicio hasta los 6 meses en pacientes sin medicación (16,6 frente a 7,5) y en un 47% en pacientes con medicación (11,9 vs 5,8). En las evaluaciones “post-hoc”, se observaron grandes mejoras en la rigidez y el temblor tanto en pacientes sin medicación como en pacientes con medicación; el cambio, respecto a la situación basal, en la puntuación de los ítems de la escala que evaluaban el temblor fue del 77% (4,2 vs 1,2) y del 80% (3,7 vs 0,9), en pacientes sin o con medicación, respectivamente.
Los autores concluyen que la subtalamotomía unilateral con MRI-GFU fue bien tolerada y parecía mejorar las características motoras de la EP en pacientes con parkinsonismo notablemente asimétrico. Además, reconociendo las limitaciones del diseño del estudio, como el pequeño número de participantes y la ausencia de asignación al azar y enmascaramiento, consideran que supone un paso necesario para evaluar la viabilidad de un gran ensayo controlado aleatorio con seguimiento a largo plazo, necesario para corroborar estos hallazgos preliminares e investigar de forma completa el valor terapéutico de la subtalamotomía con ultrasonido focalizado en la EP.
En una revisión sistemática con metaanálisis de reciente publicación(3) se evalúa la consistencia, el tamaño del efecto y la incidencia de los efectos secundarios persistentes de determinadas intervenciones neuroquirúrgicas (entre ellas la MRI-GFU) en el tratamiento del temblor debido a la EP, al temblor esencial, a la esclerosis múltiple y a las lesiones del cerebro medio.
Centrándonos en la EP, no se aportan datos sobre la eficacia de la MRI-GFU pero se evaluó la seguridad de la técnica en base a los resultados de dos series de casos (en total 20 pacientes) y se informa de una tasa de efectos secundarios persistentes informados después de las lesiones unilaterales del 7,0% ± 9,9% (desviación estándar).
Respecto al papel otorgado a este procedimiento intervencionista en guías de práctica clínica(4-7) y sumarios de evidencia(8-11) que abordan el manejo del paciente con EP, comentar que solo se encuentra referencia en un sumario de evidencia de Uptodate(9) sobre el tratamiento quirúrgico de la EP. Se indica en el sumario que los estudios preliminares han evaluado esta técnica para realizar una subtalamotomía para el tratamiento de la EP con parkinsonismo marcadamente asimétrico, la talamotomía (tal como se usó originalmente en el temblor esencial) para el tratamiento del temblor de la EP y la palidotomía para el tratamiento de la disquinesia inducida por levodopa y los síntomas motores cardinales de la EP. Pero que si bien los resultados han sido prometedores, se necesitan ensayos controlados con placebo con al menos un año de seguimiento para establecer la durabilidad de las mejoras observadas.
* Método mínimamente invasivo de ablación térmica de tejidos que genera lesiones cerebrales precisas; consiste en la aplicación de un haz de ultrasonido de alta frecuencia y alta energía para producir destrucción celular o necrosis de las células objetivo por elevación de la temperatura, sin afectación de los tejidos colindantes.
