A partir de la documentación consultada, se concluye que las personas con osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos (BF) orales presentan un riesgo bajo de desarrollar osteonecrosis mandibular (OM). En caso de necesitar una exodoncia, no se recomendaría suspender temporalmente el tratamiento. No obstante, los expertos subrayan la importancia de realizar una evaluación individualizada basada en la comorbilidad del paciente y el grado de invasión del procedimiento odontológico.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre los riesgos de los BF en el tratamiento de la osteoporosis(1) menciona que la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)(2), en su documento de consenso, sugiere que si un paciente ya está tomando BF, se continúe con el tratamiento durante los procedimientos dentales, ya que los datos disponibles no demuestran de manera consistente que suspender los BF antes de los procedimientos dentales invasivos reduzca el riesgo de osteonecrosis mandibular (OM). Sin embargo, si el paciente o el odontólogo prefieren un enfoque más cauteloso, la terapia con BF podría suspenderse dos meses antes de la cirugía dental y reanudarse una vez que el hueso haya cicatrizado.
El SE de Dynamed sobre BF en el tratamiento y prevención de la osteoporosis(3) señala que la OM ocurre principalmente en pacientes con cáncer que reciben terapia con bifosfonatos intravenosos (IV) en dosis altas (representa el 96 % de los casos informados), siendo un efecto adverso poco frecuente en pacientes que toman BF, ya sean orales o IV, para el tratamiento de la osteoporosis, con una incidencia estimada de 1/10.000 a 1/100.000 pacientes-año. .
Este SE describe como factores de riesgo para la OM el tratamiento con BF por más de 5 años, la mala higiene dental, el mal ajuste de los aparatos dentales, la enfermedad periodontal, los procedimientos dentales invasivos, la diabetes y la terapia con glucocorticoides y destaca las recomendaciones realizadas por la European Calcified Tissue Society (ECTS)(4) que sugiere que la prevención de la OM varía según el estado de riesgo:
- En pacientes con alto riesgo de OM: Si se está tratando con un BF oral, se recomienda suspenderlo al menos una semana antes del procedimiento dental planificado y reiniciarlo después de que la mucosa oral haya cicatrizado, generalmente 2-4 semanas después del procedimiento.
- En pacientes con bajo riesgo de OM: No se debería suspender el tratamiento con BF.
En otro SE de Dynamed sobre OM relacionada con medicamentos(5) respecto a la prevención del proceso en pacientes que toman medicamentos antirresortivos adopta las recomendaciones de la AAOMS(2) y comenta que en pacientes con afecciones no malignas es controvertida la interrupción de los medicamentos de antes de la cirugía dentoalveolar, debido a los riesgos asociados con la interrupción temporal potencialmente superan el posible beneficio para la prevención de la OM. No obstante, se sugiere que se puede valorar la interrupción en pacientes determinados en basa a ciertas consideraciones entre las que se incluyen, por ejemplo, la duración de la terapia, las comorbilidades, el grado de infección e inflamación subyacentes o la extensión del procedimiento oral a realizar.
En este sumario también se mencionan las recomendaciones de la guía de práctica clínica (GPC) de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology/American Society of Clinical Oncology (MASCC/ISOO/ASCO)(6), que aconseja sopesar los riesgos y beneficios de continuar con la terapia BF una vez establecida la OM. Específica que no hay evidencia suficiente sobre el efecto de suspender los BF en pacientes con OM establecida, y que es poco probable que la suspensión de la terapia en el momento del diagnóstico de OM afecte su desarrollo debido a la vida media prolongada de los BF.
La GPC del Reino Unido sobre la prevención y el tratamiento de la osteoporosis(7) explica que, durante el tratamiento con BF o denosumab, aunque lo ideal es minimizar los procedimientos dentales invasivos, estos pueden realizarse de manera segura en la mayoría de los pacientes. Añade que no hay datos disponibles que demuestren si la interrupción del tratamiento reduce el riesgo de OM, por lo que el criterio clínico del profesional debe guiar el plan de manejo de cada paciente en función de una evaluación individual de los beneficios y riesgos, asegurando que los pacientes sigan accediendo a la atención dental de rutina (recomendación condicional)*.
En una revisión sistemática publicada en 2022(8) se evalúa el papel de la suspensión del tratamiento antirresortivo en pacientes sometidos a una extracción dental. Se incluyeron ocho artículos (6.808 sujetos) y se concluyó que, dentro de los límites de la evidencia disponible, la suspensión temporal de BF no minimizaría el riesgo de OM (odds ratio de 0,73 [intervalo de confianza del 95 %: 0,51-1,06] para el grupo de interrupción farmacológica [4.847 sujetos] en comparación con el grupo sin interrupción [1.961 sujetos]) y, por lo tanto, no se puede recomendar esta práctica. Apuntan los autores que sería posible llegar a conclusiones más definitivas a partir de estudios prospectivos de gran tamaño y ensayos aleatorizados de buena calidad.
La búsqueda de información en nuestro contexto sanitario ha identificado las recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología (SER) sobre osteoporosis(9) indican que en pacientes tratados con BF a los que se vaya a realizar un procedimiento dental, no se recomienda interrumpir el tratamiento con BF ni con denosumab. Si existen otros factores adicionales de riesgo de OM o el procedimiento quirúrgico va a ser extenso, se puede considerar una suspensión temporal del tratamiento con BF (Grado de recomendación [GR]: D; grado de acuerdo [GA]: 78%)*.
Los boletines de información farmacológica de dos comunidades autónomas, Euskadi(10) y Andalucía(11), expresan la misma información.
*Consultar nivel de evidencia y grado de recomendación en el texto original.
