Tres guías de práctica clínica (GPC)(1-3), un sumario de evidencia(4) y una revisión sistemática de reciente actualización(5) coinciden en considerar el tratamiento con oxitocina intravenosa (IV) (mayoritariamente con administración inicial en forma de bolo IV lento) como la opción de primera elección ante una hemorragia posparto (HPP) primaria (definida como el sangrado excesivo que aparece en las primeras 24 horas tras el parto) en la que se considera que la causa es la atonía uterina y se valora la utilización de un fármaco uterotónico. El resto de fármacos uterotónicos estarían indicados en caso de que no estuviese disponible la oxitocina IV o si no cede el sangrado tras su utilización (hasta un máximo de 10 UI habitualmente en dos dosis).
En la GPC de la OMS sobre la prevención y el tratamiento de la HPP(1), se establecen como recomendaciones para el tratamiento, respecto al tratamiento con agentes uterotónicos, que*:
- La oxitocina IV es el uterotónico recomendado para el tratamiento de la HPP. (Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad moderada)
- Si no se dispone de oxitocina IV o si el sangrado no responde a la oxitocina, se recomienda el uso de ergometrina IV, una dosis fija de oxitocina-ergometrina o prostaglandinas sintéticas (incluido misoprostol sublingual, 800 µg). (Recomendación fuerte, pruebas científicas de calidad baja)
Una GPC australiana, también de 2012, sobre la HPP primaria(2) identifica como agentes farmacológicos de primera línea ante atonía uterina*:
- Oxitocina: Oxitocina 5 UI vía IV, administrada lentamente durante 1-2 minutos. Se puede repetir la dosis después de 5 minutos hasta una dosis total de 10 UI. Infusión IV de oxitocina 40 UI/litro de solución cristaloide a una velocidad de 125-250 ml/h (5-10 UI/hora).
- Maleato de ergometrina: 250 microgramos IV diluidos en 5 ml de cloruro de sodio al 0,9%, lentamente durante 1-2 minutos; o 250 microgramos de maleato de ergometrina vía intramuscular. Se puede repetir la dosis después de 15 minutos hasta una dosis total de 500 microgramos.
- Misoprostol rectal 800-1000 microgramos.
La GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”(3), ante atonía uterina como causa de la HPP, plantea utilizar progresivamente las siguientes medidas mecánicas y farmacológicas hasta que cese el sangrado*:
- Compresión uterina bimanual (frotando hasta el fondo) para estimular las contracciones.
- Asegurar que la vejiga esté vacía (catéter Foley).
- Syntocinon (oxitocina )5 unidades por inyección intravenosa lenta (con la posibilidad de repetir la dosis).
- Ergometrina 0,5 mg por inyección intravenosa o intramuscular lenta (contraindicado en mujeres con hipertensión).
- Infusión de Syntocinon (40 unidades en 500 ml de solución de Hartmann en 125 ml/hora), excepto si es necesaria una restricción de fluidos.
- Carboprost 0,25 mg por inyección intramuscular repetida a intervalos de no menos de 15 minutos hasta un máximo de 8 dosis (contraindicado en mujeres con asma).
- Inyección directa de carboprost 0,5 mg intramiometrial (contraindicado en mujeres con asma), bajo la responsabilidad del clínico, ya que este fármaco no está aprobado para uso intramiometrial.
- Misoprostol 1.000 microgramos por vía rectal.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la HPP en el parto vaginal(4) también la oxitocina IV se considera el agente farmacológico de primera elección aunque a diferencia de las guías consultadas la forma inicial de administración sugerida sería como infusión IV (40 unidades en 1 litro de solución salina normal a una velocidad suficiente para controlar la atonía uterina). Si la hemorragia no se controla con la terapia inicial, se mencionan, como agentes de segunda línea razonables metilergonovina (metilergometrina) y/o carboprost (salvo contraindicación)*. El misoprostol se indica que es útil para reducir la pérdida de sangre en entornos donde no están disponibles o están contraindicados los uterotónicos inyectables. Añade que cuando la oxitocina, carboprost y/o metilergonovina están disponibles y no están contraindicado, no se recomienda el uso de misoprostol como fármaco de primera o de segunda línea para el tratamiento de la HPP (Grado de recomendación 1B: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes).
Por último comentar los resultados de una revisión sistemática de la Cochrane actualizada en 2014(5) en la que se revisa el tratamiento para la HPP primaria y en la que se incluyeron 10 ensayos controlados aleatorios (ECA), con 4052 participantes, que comparaban cualquier intervención para el tratamiento de la HPP primaria. En relación a la efectividad de los fármacos uterotónicos se describe que:
- Cuatro ECA (1881 participantes) compararon misoprostol con placebo asociados a los uterotónicos convencionales. El uso coadyuvante de misoprostol (en dosis de 600 a 1000 mcg) con la administración simultánea de uterotónicos adicionales no proporcionó efectos beneficiosos adicionales en los resultados primarios: mortalidad materna (cociente de riesgos [CR] 6,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 50,85); morbilidad materna grave (CR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,31); ingreso a cuidados intensivos (CR 0,79; IC del 95%: 0,30 a 2,11); o histerectomía (CR 0,93; IC del 95%: 0,16 a 5,41).
- Dos ECA (1787 participantes) compararon 800 mcg de misoprostol sublingual versus infusión de oxitocina como tratamiento de la HPP primaria (un ensayo incluyó pacientes que habían recibido uterotónicos profilácticos y el otro no). Los resultados primarios no difirieron entre los dos grupos, aunque las pacientes a las que se les administró misoprostol sublingual tenían mayores probabilidades de presentar pérdida sanguínea adicional de al menos 1000 ml (CR 2,65; IC del 95%: 1,04 a 6,75). Además, el misoprostol se asoció con un aumento significativo de los vómitos y los escalofríos.
Como conclusión se establece que la evidencia actual sugiere que la oxitocina IV debe ser utilizada como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la HPP primaria por atonía uterina (omparada con misoprostol, la infusión de oxitocina es más eficaz y causa menos efectos secundarios cuando se administró como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la HPP primaria). La evidencia sugiere que el misoprostol es menos eficaz que la oxitocina y en las pacientes que recibieron oxitocina para el tratamiento de la HPP primaria, el uso coadyuvante de misoprostol no proporciona un beneficio uterotónico adicional (no proporciona efectos beneficiosos agregados).
*Se ha de tener en cuenta que, en la Guía de prescripción terapéutica de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (acceder a la guía), constan como no comercializados en España: carbaprost, maleato de ergometrina (sólo o con oxitocina) y metilergometrina.
