Una Guía de Práctica Clínica (GPC), una revisión narrativa y un Sumario de Evidencias (SE) de UptoDate coinciden en recomendar que en pacientes críticos en los que aparece fiebre, antes de otras medidas se debe realizar un diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de fiebre (infecciosas y no infecciosas). Para la prevención de complicaciones (infección/fiebre) relacionadas con los catéteres urinarios, señala que se deben eliminar de forma temprana si fuera posible. Y como tratamiento de las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (ITUAC) ya diagnosticadas, se requiere la retirada del catéter junto con otras medidas farmacológicas.
La GPC(1) para la evaluación y gestión integral de los enfermos críticos, con respecto a los catéteres urinarios, recomienda como prevención de complicaciones abogar por la eliminación temprana de los catéteres urinarios. Utilizando otros dispositivos/métodos menos invasivos para facilitar la recolección de orina (utilizar recolectores externos, ofrecer la cuña de forma programada, y mantener el timbre para avisar a la enfermera al alcance del adulto mayor). Además recomienda reconocer los signos tempranos de infección (inquietud, agitación, delirio, hipotensión, taquicardia), porque los adultos mayores son menos propensos a desarrollar fiebre como primera respuesta a la infección.
La revisión narrativa(2) sobre reconocimiento y prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a los cuidados de salud en la unidad de cuidados intensivos (UCI) indica que la infección urinaria es común en estas unidades y predominantemente se produce en pacientes con catéteres urinarios permanentes. Los microorganismos predominantes que causan infección del tracto urinario asociada al catéter (ITUAC) en la UCI son bacilos entéricos, enterococos, Candida, y Pseudomonas aeruginosa gramnegativos. La multirresistencia es un problema significativo en los patógenos urinarios. La duración del cateterismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de ITUAC. El diagnóstico, particularmente en la UCI, es muy difícil, ya que la bacteriuria asintomática puede ser difícil de diferenciar de los síntomas de la ITUAC. En general, la bacteriuria asintomática no debe ser tratada, y el tratamiento de ITUAC a menudo requiere la retirada del catéter junto con la terapia antimicrobiana sistémica. Las estrategias generales para la prevención de la infección urinaria se aplican a todas las infecciones asociadas a los cuidados de salud e incluye entre otras medidas la higiene de manos. Entre las estrategias específicas para la prevención de la infección urinaria incluyen la limitación del uso y duración de la cateterización urinaria, utilizando una técnica aséptica para la inserción del catéter y la atención adecuada del catéter.
El SE de Uptodate(3) sobre la fiebre en pacientes ingresados en la UCI señala que en primer lugar habría que realizar el diagnóstico diferencial, pues las causas de fiebre en la UCI pueden ser muchas y pueden ser infecciosas o no infecciosas. La frecuencia relativa de las fiebres infecciosas y no infecciosas varía en función de la población estudiada y la definición que se utiliza de infección. Distinguir entre las fiebres infecciosas y no infecciosas es un reto, pero tener en cuenta la magnitud de la fiebre es útil:
- Entre 38.3ºC y 38.8ºC puede ser infecciosa o no infecciosa. El diagnóstico diferencial es mayor en esta categoría. Para diagnosticar no solo hay que tener en cuenta la aparición de fiebre, sino también la historia clínica detallada y el examen físico.
- Entre 38,9 y 41ºC se supone que es infecciosa.
- Las fiebres de ≥41.1ºC son por lo general no infecciosas.
Entre las fiebres infecciosas señala: la neumonía asociada a la ventilación; la relacionada con el catéter intravascular; las ITUAC; la bacteriemia (que puede ser secundaria a cualquiera de las infecciones anteriores. La fiebre puede ser el único signo de bacteriemia, aunque puede progresar rápidamente a sepsis, sepsis grave o shock séptico); sinusitis (que se produce en el 8% de todos los pacientes de UCI, y es más común entre los pacientes con ventilación mecánica que tienen opacificación sinusal en imágenes)
Entre las fiebres no infecciosas, y que no se acompañan de shock, indica que en la mayoría de los casos, la fiebre no es el único signo y, por lo tanto, la causa por lo general se puede identificar con una historia clínica detallada y examen físico: reacciones transfusionales; medicamentosa (diagnóstico de exclusión a menos que otros signos de hipersensibilidad, por ejemplo erupción, están presentes.); ciertas condiciones intra-abdominales: colecistitis (generalmente se presenta con fiebre, leucocitosis, y malestar abdominal vago), isquemia mesentérica (la fiebre es un signo tardío, y para entonces otros signos se han desarrollado, como dolor periumbilical, hematoquecia, o acidosis láctica y puede estar acompañada de náuseas y vómitos), pancreatitis (suele ir acompañada de dolor abdominal y distensión, así como náuseas y vómitos); trombosis venosa profunda ( otras manifestaciones son edema asimétrico de las extremidades, dolor o eritema); reacciones transfusionales; síndrome neuroléptico maligno; golpe de calor; e hipertermia maligna.
En cuanto a la fiebre por ITUAC, señala que está indicado realizar un análisis de orina y urocultivo para pacientes febriles con un catéter uretral, obstrucción urinaria, cálculos renales, cirugía genitourinaria reciente o traumatismo, o neutropenia. Con respecto a la incidencia de estas infecciones, probablemente se ha sobrestimado porque muchos estudios no distinguieron la bacteriuria asintomática de una verdadera infección urinaria. Además, se puede presentar como una fiebre sin localizar síntomas o signos. También pueden presentar síntomas y signos de cistitis (fiebre, dolor suprapúbico, hematuria, piuria), pielonefritis (fiebre, escalofríos, dolor en el costado, ternura ángulo costovertebral, náuseas y vómitos), o urosepsis.
En general, los aspectos más importantes de la prevención de ITUAC, es la evitación de la cateterización innecesaria, el uso de una técnica estéril cuando se coloca el catéter, y la retirada del catéter tan pronto como sea posible. No hay ningún beneficio claro para el uso de cualquiera de los catéteres urinarios revestidos con antibióticos o profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de ITUAC.
Con respecto a la gestión óptima del catéter cuando ya hay ITU, no es clara, aunque, en el momento que sea posible, se prefiere la reducción al mínimo del uso de catéteres permanentes. En general, los pacientes que ya no requieren cateterismo se les debe retirar el catéter y recibir terapia antimicrobiana apropiada. Cuando se requiere cateterización prolongada debe usarse cateterismo intermitente, si es posible, ya que se asocia con una menor tasa de bacteriuria y UTI que el cateterismo a largo plazo. Si se necesita este último y la cateterización intermitente no es factible, el catéter debe ser reemplazado en el inicio de la terapia antimicrobiana. La sustitución del catéter se asocia con recaídas menores y mas tardías que cuando se retiene el catéter original.
Los síntomas de la ITUAC no se refieren necesariamente a las vías urinarias. La fiebre es el síntoma más común y otros síntomas pueden incluir molestia suprapúbica, sensibilidad ángulo costo vertebral y obstrucción del catéter. Hallazgos no específicos como el delirio de nuevo inicio u otras manifestaciones sistémicas sugieren la posibilidad de infección.
