Le pregunta es muy general, por lo que en la búsqueda nos hemos centrado en las comorbilidades en pacientes (niños, adolescentes y adultos) con insomnio (como dificultad para iniciar y/o mantener el sueño), desechando otros trastornos del sueño como los Trastornos respiratorios del sueño (apnea del sueño), parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos), Trastornos del movimiento relacionados con el sueño (síndrome de piernas inquietas), etc.
Se han encontrado 2 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 Sumario de Evidencia (SE) de UpToDate) y 4 revisiones narrativas, que en general señalan que las comorbilidades mas habituales son: trastorno psiquiátrico (depresión, ansiedad, etc.); una condición médica como dolor agudo y crónico, enfermedad pulmonar, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas, etc.; y uso de ciertos medicamentos/fármacos (teofilina, antagonistas del calcio, etc.) o sustancias (cafeína, tabaco, alcohol, etc.).
La GPC(1) sobre trastornos del Sueño en la Infancia y adolescencia en Atención Primaria indica que en un estudio con niños con problemas de insomnio desde hacía más de 1 año y que no habían conseguido respuesta satisfactoria a su problema con la utilización de medidas de higiene del sueño señaló que varios niños tenían alguna comorbilidad, como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (44%), ansiedad (25%), trastornos afectivos (9%) y ligero retraso del desarrollo (9%). La otra GPC(2), para el Manejo de Pacientes (adultos) con Insomnio en Atención Primaria, señala que cuando el insomnio se cronifica se asocia con una mayor comorbilidad. El insomnio o sus manifestaciones típicas se han relacionado en estudios epidemiológicos con enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC-, asma, bronquitis crónica), enfermedades reumáticas, enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, hipertensión) y cerebrovasculares (ictus), diabetes y enfermedades que cursan con dolor, entre otras. También indica que fumar se asocia con más dificultades para iniciar y mantener el sueño, mientras que, con frecuencia, el alcohol se usa como automedicación entre las personas con insomnio. Cerca del 10% de los pacientes con insomnio consumen alcohol varias noches por semana. Se ha demostrado repetidamente en estudios de población general que existe una relación entre los factores psicopatológicos y el insomnio. Pacientes con insomnio crónico o persistente tienen un riesgo mayor de padecer otros trastornos psiquiátricos, especialmente depresión, ansiedad o alcoholismo. La relación con la depresión es particularmente clara. Las dificultades típicas del insomnio están presentes en cuatro de cada cinco personas con un trastorno depresivo mayor.
El SE de UptoDate(3) sobre el insomnio indica que la comorbilidad del insomnio con un trastorno psiquiátrico es el diagnóstico más común para los pacientes con insomnio, que ocurre en aproximadamente el 3% de la población general. La comorbilidad del insomnio con el abuso de sustancias ocurre aproximadamente en el 0,2% de la población general, mientras que el insomnio comórbido con una condición médica en el 0,5% de la población general. Este último se produce en una proporción mucho más alta en ciertas poblaciones clínicas. El insomnio coexiste comúnmente con trastornos psiquiátricos o médicos, otros trastornos del sueño, o el uso de ciertos medicamentos o sustancias. Históricamente, se ha distinguido entre insomnio primario (insomnio sin comorbilidades o existente de forma independiente de otros trastornos) e insomnio secundario (causado por una enfermedad concomitante como la depresión). Sin embargo, a menudo no es posible establecer conclusiones firmes acerca de la asociación o relación de causalidad entre el insomnio y enfermedades coexistentes.
Con respecto a los Trastornos psiquiátricos señala que el insomnio crónico y los trastornos psiquiátricos suelen coexistir. En un estudio, casi el 45% de los pacientes con insomnio crónico también tenían una un trastorno psiquiátrico (depresión o ansiedad). Puede ser difícil identificar las comorbilidades psiquiátricas porque los pacientes a menudo niegan o minimizan el papel de la enfermedad psiquiátrica. Por otro lado, se ha asumido históricamente que el insomnio es secundario al trastorno psiquiátrico y han tratado la condición psiquiátrica con la expectativa de que el insomnio mejorará a medida que la enfermedad psiquiátrica mejora. Sin embargo, el insomnio con frecuencia no mejora, lo que sugiere que el insomnio es una comorbilidad y no una consecuencia del trastorno psiquiátrico. El insomnio con frecuencia precede y puede predecir el desarrollo de algunas enfermedades psiquiátricas. En un estudio, las personas con insomnio eran 34 veces más propensas a desarrollar un nuevo trastorno psiquiátrico (en especial depresión mayor) dentro de un año, en comparación con los individuos sin insomnio. Los trastornos psiquiátricos más comúnmente asociadas con el insomnio son: depresión, ansiedad, abuso de sustancias, trastorno de estrés postraumático.
Con respecto a condiciones médicas: el insomnio crónico puede ser comórbido con una enfermedad médica o estar relacionado con los medicamentos necesarios para el tratamiento de dicha enfermedad. El 10% de los pacientes con insomnio de mas de un mes tienen una condición médica coexistente o toma medicación. Por el contrario, aproximadamente el 40% de los pacientes con un problema médico tienen insomnio crónico, en comparación con el 8% en una población control. Las condiciones médicas que se asocian a menudo con el insomnio crónico incluyen enfermedad pulmonar, dolor e insuficiencia cardíaca.
- Enfermedad Pulmonar: más del 50% de estos pacientes comunica insomnio. Lo que puede estar relacionada con los acontecimientos que se producen cuando el paciente se acuesta y trata de conciliar el sueño: el trabajo de la respiración y secreciones en vías respiratorias aumentan, y/o se puede producir bronco constricción nocturna. También puede estar relacionado con la medicación tomada por la noche.
- Dolor: aproximadamente del 30 a 50% de los pacientes con cáncer y 25% de los pacientes con artritis informan de insomnio debido al dolor.
- Insuficiencia Cardíaca: aproximadamente el 30% de estos pacientes puede tener insomnio, que puede estar relacionado con la respiración de Cheyne-Stokes o despertares frecuentes debido a la nocturia por el uso de un diurético.
- Enfermedades neurológicas: casi el 70% de estos pacientes informa de insomnio. Aproximadamente el 30% de pacientes con Parkinson. Cuando esta enfermedad empeora, el sueño se deteriora y se puede desarrollar un trastorno del sueño REM. Entre los pacientes con Alzheimer, aproximadamente el 25% tienen insomnio, que puede estar relacionado con la agitación nocturna, delirio, etc. El insomnio también se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad reumatológica (artritis, fibromialgia), enfermedad isquémica del corazón, enfermedad urológica (hiperplasia prostática benigna), enfermedades endocrinas (menopausia, diabetes mellitus, hipertiroidismo), enfermedades neurológicas (demencia), cáncer, trastornos dermatológicos (prurito), y enfermedades gastrointestinales (reflujo gastro esofágico).
Con respecto a la utilización de medicamentos o fármacos y otras sustancias: los pacientes pueden informar acerca de medicamentos que asocian con el insomnio, o cuya retirada puede causarlo:
- Estimulantes del sistema nervioso central (cafeína, metilfenidato, anfetamina, modafinilo);
- Estimulantes respiratorios (teofilina);
- Supresores del apetito;
- Antagonistas del calcio;
- Antidepresivos: tricíclicos (normalmente sedantes, pero algunos (protriptilina) pueden producir insomnio); antidepresivos inhibidores de la monoamino oxidasa (asociados con el insomnio en casi el 70% de los pacientes); antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina; selectivos (fluoxetina, están asociadas con el insomnio en el 5 al 35% de los pacientes); recaptación de norepinefrina y dopamina inhibidores (bupropión), asociados con el insomnio en el 5 al 20% de los pacientes; recaptación e inhibidores selectivos de serotonina y norepinefrina (venlafaxina), asociados con el insomnio en el 4 a 18% de los pacientes.
- Antagonistas beta (propranolol, metoprolol y productos pindolol) aumentan la dificultad del inicio del sueño y/o despertares.
- Los glucocorticoides (prednisona y cortisol), se asocian con un aumento de la vigilia durante la noche. El insomnio puede ocurrir en el 50 al 70% de los pacientes que reciben la prednisona.
- Los medicamentos cuya retirada puede causar insomnio incluyen sedantes, hipnóticos y los glucocorticoides.
- El alcohol, la cafeína, el tabaco, el exceso de medicamentos de venta libre y drogas psicoactivas pueden contribuir al insomnio y son comúnmente utilizados por estos pacientes. El insomnio es un predictor de abuso de sustancias, incluyendo el alcohol. Es anterior a la dependencia del alcohol en la mayoría de los alcohólicos y predice la recaída en el alcoholismo entre los que han alcanzado la abstinencia.
Una de las revisiones narrativa(4) indica que, con bastante frecuencia, los trastornos del sueño (también el insomnio) se presentan con comorbilidades médicas, teniendo esta coexistencia un impacto sustancial tanto para el paciente como para el sistema sanitario. El insomnio es altamente comórbido con condiciones médicas, como el dolor crónico, diabetes, diversos trastornos cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, urinarios y neurológicos. La identificación y gestión de cualquier trastorno del sueño en pacientes médicos es importante para optimizar el curso y el pronóstico. Otra revisión narrativa(5) presenta los hallazgos sobre las comorbilidades del insomnio en niños y adolescentes. Señala que las principales condiciones de comorbilidad médica que acompañan habitualmente el insomnio o sueño de corta duración en niños y adolescentes son: obesidad y síndrome metabólico, deficiencia de la hormona del crecimiento, condiciones alérgicas, diversos trastornos acompañados de dolor crónico, neoplasias y tumores malignos de la sangre, y los trastornos genéticos y congénitos. La co-ocurrencia de trastornos del sueño y problemas médicos en la infancia y la adolescencia es muy frecuente y tiene un impacto en la salud general y la calidad de vida. La tercera revisión narrativa(6) se centra en la asociación entre los trastornos del sueño más frecuentes (incluye el insomnio) y cuatro trastornos psiquiátricos: trastornos por dependencia de alcohol, esquizofrenia, depresión y ansiedad. La disminución del tiempo total de sueño y el aumento de la latencia del sueño, medido por polisomnografía, así como el aumento de la prevalencia del insomnio se ha informado en todos estos trastornos psiquiátricos. Por otra parte, la alteración del sueño es un factor de riesgo para su desarrollo. La última revisión narrativa(7) evalúa el impacto del sueño en los trastornos neurológicos, y el impacto de estos en el sueño. Los trastornos del sueño (incluido insomnio) pueden amplificar la nocicepción y empeorar los trastornos de dolor de cabeza; y algunos dolores de cabeza, son específicos del sueño. El Trastorno del sueño REM puede ser un signo temprano de enfermedad neurodegenerativa. Las lesiones focales de casi cualquier etiología (esclerosis múltiple y neoplasias del SNC), en el hipotálamo, cerebro anterior basal, o tronco cerebral pueden resultar en alteraciones del sueño, somnolencia e insomnio. La hipoventilación y la fatiga relacionada con el sueño son comunes en las enfermedades neuromusculares.
