Preevid

Se han encontrado dos Guía de Práctica Clínica (GPC), un sumario de evidencia y una pregunta anterior del servicio Preevid que recomiendan la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como tratamiento de elección (junto con el farmacológico) para el insomnio.

Una GPC⁽¹⁾ (publicada en el 2009) para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria señala la importancia de una valoración previa del insomnio, y con respecto a las intervenciones no farmacológicas, recomienda:

Educación para la salud (EPS) sobre el insomnio:

• Analizar con el paciente sus ideas, preocupaciones y expectativas, en relación a sus quejas de sueño, para poder informar y además corregir sus ideas erróneas al respecto;
• La EPS debe basarse en: estructura del sueño, influencia de la edad, número de horas necesarias y variaciones individuales, prevalencia del insomnio, el sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa, importancia del condicionamiento y de los procesos mentales que causan la aparición de un circulo vicioso, el lugar de la medicación en el tratamiento, el efecto de ciertas sustancias y la aclaración de objetivos fijados con el tratamiento para ajustarlos a las expectativas.

Medidas de higiene del sueño para el insomnio:

• Como coadyuvantes de otras intervenciones psicológicas y farmacológicas (Grado de Recomendación A) *;
• Para conseguir mayor “eficiencia” del sueño se recomienda una terapia combinada que incluya, además de la higiene de sueño, alguna de las siguientes técnicas: control de estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama (Grado de Recomendación A) *

Intervenciones Psicológicas (Terapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)):

• Médicos de familia, enfermeras y trabajadores sociales pueden realizar abordajes tanto individuales como grupales, para pacientes con insomnio, con técnicas basadas en los principios de terapia conductual (TC) y TCC, siempre que hayan recibido un adecuado entrenamiento (Grado de Recomendación B) *;
• Incluir al menos control de estímulos y/o restricción de tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajación y respiración, la intención paradójica y la reestructuración cognitiva (Grado de Recomendación B) *;
• Como técnicas psicológicas de primera elección en AP**, para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama;
• Como técnicas psicológicas de segunda elección en AP para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de intención paradójica y de reestructuración cognitiva;
• Las intervenciones psicológicas deben tener unas características comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.

Acupuntura para el insomnio: No hay estudios con suficiente calidad metodológica para recomendar el uso de la acupuntura en el tratamiento del insomnio primario (Grado de Recomendación B) *.

Hierbas medicinales para el insomnio:

• No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana ni la combinación de ésta con lúpulo para el tratamiento del insomnio (Grado de Recomendación B) *;
• Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estén tomando o hayan tomado.

Autoayuda para el insomnio:

• Se recomienda en los centros de salud, la aplicación de biblioterapia basada en principios de TCC, mediante manuales de autoayuda y guiada por los profesionales. (Grado de Recomendación B) *

La GPC también hace recomendaciones específicas para el tratamiento del insomnio en personas mayores:

• Tener en cuenta las posibles patologías concomitantes, la posibilidad de modificación de los factores del estilo de vida que afecten a la calidad del sueño y la contribución que algunos fármacos pueden tener en el insomnio;
• TC y TCC, especialmente en cuanto al control de estímulos y la restricción del tiempo en cama, apoyándolos con higiene del sueño (Grado de Recomendación B) *;
• En consumidores a largo plazo de hipnóticos, se recomienda una reducción gradual del fármaco, combinada con TCC, para ayudar a disminuir o abandonar el consumo deBenzodiazepinas (Grado de Recomendación B) *;
• Se necesitan más estudios comparativos a largo plazo para recomendar, de forma generalizada, la utilización del ejercicio físico en el tratamiento de los pacientes mayores con insomnio (Grado de Recomendación B) *.

La GPC también señala recomendaciones con respecto a la información al paciente y adherencia al tratamiento para el insomnio.

(*) Mirar Grados de Recomendación en la GPC. (**) En la GPC se incluye información para el profesional de AP y para el paciente sobre las principales técnicas: de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama.

Otra GPC  posterior⁽²⁾ (publicada en el 2010) para el diagnóstico y tratamiento del insomnio, realizada por la Asociación del sueño Brasileña, incluye recomendaciones para los siguientes temas: concepto de insomnio, evaluación clínica y psicosocial, estudio del sueño (para investigar posible comorbilidad como la apnea del sueño), tratamiento farmacológico (TF), TCC, comorbilidad e insomnio en niños. Con respecto al tratamiento no farmacológico, el TCC se consideró, asociado al TF, como un tratamiento estándar para el insomnio primario.
El TCC presenta varias ventajas sobre el TF: el bajo riesgo de efectos colaterales y el mantenimiento a largo plazo de la mejora del patrón del sueño; periodo limitado y definido de uso (de 4 a 8 sesiones); es una terapia focal y directa, en la qué los pacientes juegan una función activa y co-responsable del tratamiento; puede realizarse individualmente o en grupos. Las técnicas cognitivo-conductuales principales que describe como adecuadas para tratar el insomnio son:

• Higiene del sueño,
• Terapia de control de los estímulos,
• Terapia de restricción de tiempo en la cama y de sueño,
• Técnicas de relajación,
• Reestructuración cognitiva,
• Intención paradójica
• Terapia cognitiva en los desórdenes de la percepción del sueño.

Un sumario de evidencia⁽³⁾ sobre el manejo del insomnio asociado a factores como dolor, fatiga, ansiedad y depresión. Centrándose en pacientes con cáncer, que ocurre en un 30-50% de la población con cáncer. El resumen indica que, debido a la amplia variedad de causas y consecuencias del insomnio, los tratamientos deben ser tanto farmacológicos como no farmacológicos. La terapia no farmacológica está basada en la TCC: reeducar patrón de vigilia-sueño y reforzar asociación entre sueño y dormitorio. La TCC implica: restringir la cantidad de tiempo en la cama (sólo ir a la cama cuando se está cansado, limitar las actividades en la cama a dormir y al sexo, levantarse al mismo tiempo cada mañana, si el sueño no se concilia en 10 minutos, levantarse e irse a otra habitación, evitar actividades estimulantes y comidas, evitar las siestas diurnas, mantener ejercicio, intentar métodos de relajación(relajación muscular, respiraciones profundas, meditación, yoga, o hipnosis) y otros métodos. Cada paciente debería experimentar con el método mas apropiado.El tratamiento de los factores subyacentes del insomnio debe también ser considerado, por ejemplo, si es debido a una cierta medicación, cambiarla por otra similar puede ayudar. El resumen de evidencia concluye que se precisa una mayor investigación en el área del tratamiento del insomnio.

Una pregunta del servicio Preevid, incluida en el Banco de Preguntas (Ver enlace más abajo, en Preguntas relacionadas), señala la eficacia de las medidas higiénico dietéticas frente a las benzodiacepinas en el tratamiento del insomnio.