Preevid

En la búsqueda realizada se han hallado 3 Revisiones Sistemáticas (RS), 3 Guías de Práctica Clínica (GPC), 3 Sumarios de Evidencias y 2 revisiones narrativas sobre la utilización de la Terapia Electroconvulsiva (TEC) en la depresión (bipolar y unipolar). En general concluyen que hay una falta de evidencia científica que contrasta con la amplia experiencia clínica que sugiere que la TEC es una herramienta importante en el tratamiento, especialmente en los casos más graves o refractarios a los tratamientos farmacológicos, o que corre peligro la vida del paciente (se niega a comer o beber, alto riesgo de suicidio, etc.). En general recomiendan realizar una evaluación riesgo-beneficio de forma individualizada (anestesia, otras patologías) y entre tener o no tener tratamiento (embarazadas), efectos adversos (pérdida temporal de memoria), etc.

Una de las RS ⁽¹⁾ evalúa la eficacia y seguridad de la TEC en el trastorno bipolar (TBP). Un total de 51 artículos cumplieron con los criterios de selección. No se encontró ningún ensayo prospectivo controlado o que compararan la eficacia de la TEC en la depresión bipolar. En los 4 estudios retrospectivos que compararon la TEC con antidepresivos, no se observó ninguna diferencia entre ellos. En 9 de los 10 ensayos que compararon la TEC en pacientes con depresión bipolar y con depresión unipolar, la TEC era igualmente eficaz para ambos grupos de pacientes. De los 6 estudios de pacientes con TBP que realizaron una comparación entre pre-TEC frente a post-TEC, sólo 1 estudio mostró un empeoramiento de la cognición después del tratamiento. La RS concluye que no hay estudios con metodología sobre la TEC en el TBP. La falta de evidencia científica contrasta con la amplia experiencia clínica que sugiere que la TEC es una herramienta importante en el tratamiento del TBP, especialmente en los casos más graves o refractarios. El marcado estigma asociado con la TEC y la falta de apoyo financiero puede se la causa de la escasez de investigación sobre la TEC.

Otra RS con metanálisis⁽²⁾ de ECAs y estudios observacionales evalúa la eficacia y seguridad de la TEC (verdadera y simulada) comparándola con el tratamiento farmacológico en los trastornos depresivos. Las principales medidas de resultados fueron los síntomas depresivos, la función cognitiva y la mortalidad. La TEC verdadera fue significativamente más eficaz que la simulada (seis ensayos, 256 pacientes, el tamaño del efecto estandarizado [SES] -0,91, IC del 95%: -1,27 a -0,54). La TEC fue significativamente más eficaz que el tratamiento farmacológico (18 ensayos, 1144 participantes, SES -0,80, IC del 95%: -1,29 a -0,29). La TEC bilateral fue más eficaz (22 ensayos, 1408 participantes, SES -0,32, IC del 95%: -0,46 a -0,19). Se concluye que la TEC es un tratamiento eficaz a corto plazo para la depresión, y es probablemente más eficaz que la terapia farmacológica, siendo la TEC bilateral moderadamente más eficaz que la TEC unilateral, y altas dosis de TEC más eficaz que la dosis baja.

La tercera RS⁽³⁾ con metanálisis evalúa la eficacia de la TEC en la depresión mayor bipolar frente a la unipolar. La RS incluye 6 ECAs y concluye que la TEC tuvo la misma eficacia en pacientes con depresión unipolar y bipolar a pesar de que los pacientes bipolares generalmente se presentan con una historia más severa de la enfermedad.

Una GPC⁽⁴⁾ para el manejo del trastorno bipolar recomienda con respecto a la TEC que:^(*) en el tratamiento en monoterapia o en combinación con tratamiento farmacológico, la TEC se muestra eficaz en la depresión bipolar severa. (Nivel de Evidencia 1-)

La GPC NICE⁽⁵⁾ para el uso de la TEC recomienda:^(*)

• Hacer una evaluación riesgo-beneficio para cada persona de forma individualizada, que debería comprender los riesgos asociados con la anestesia, si la persona tiene otras enfermedades, los posibles efectos adversos de la TEC (especialmente problemas con la memoria), y los riesgos de no tener tratamiento. Se debe poner especial atención en embarazadas, ancianos y adolescentes.
• Informar y discutir con la persona (o cuidador legal) los riesgos-beneficios del uso de la TEC antes de la toma de decisión.

Otra GPC ⁽⁶⁾ para la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, con respecto a la TEC recomienda que:^(*) en adolescentes con depresión mayor grave y persistente, con síntomas graves que pongan en peligro su vida o que no respondan a otros tratamientos, estaría indicada la TEC.  Por lo tanto, en adolescentes debería ser utilizada de forma excepcional y llevada a cabo por un profesional experimentado (psiquiatra infanto juvenil), tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario. (Grado de Recomendación C)

Por otra parte señala que la guía NICE ⁽⁵⁾ para el uso de la TEC recoge una serie de parámetros prácticos en adolescentes propuestos por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) del año 2002. Este mismo organismo en una publicación del año 2004 indica que antes de que un adolescente sea considerado para TEC debe presentar:

1. Diagnóstico: depresión mayor grave, persistente o manía con o sin síntomas psicóticos, trastorno esquizo-afectivo o menos frecuente, esquizofrenia.
2. La gravedad de los síntomas deben ser graves, persistentes y significantemente discapacitantes, o que pongan en peligro su vida (negarse a comer o beber, alto riesgo de suicidio), manía y psicosis graves.
3. Falta de respuesta al tratamiento de al menos dos intentos farmacológicos acompañados por otras modalidades de tratamiento adecuado. La TEC podría ser considerada precozmente cuando: a) los intentos con la medicación adecuada no fueron posibles debido a la intolerancia al tratamiento farmacológico; b) tienen gran afectación general que les impide tomar la medicación; y c) la espera de respuesta del tratamiento psicofarmacológico podría poner en peligro la vida.

La GPC señala que los efectos adversos podrían ser los mismos que en adultos (amnesia retrógrada y anterógrada; dolor de cabeza, nauseas, vómitos, dolor muscular, confusión y agitación, que no suelen persistir más allá del día de tratamiento): No obstante, el informe de la NICE sobre la TEC en este grupo de edad comunica que los riegos pueden verse incrementados, y por tanto se debería tener una precaución especial al considerar este tratamiento. Y con respecto a las contraindicaciones, indica que también son similares a las encontradas en adultos (tumores del sistema nervioso central asociados con hipertensión intracraneal, infección respiratoria grave e infarto de miocardio reciente)

En cuanto a las evidencias indica que^(*):

• La TEC en la depresión mayor en adolescentes es limitada por la falta de estudios controlados. Estudios de casos sugieren que podría ser efectiva en ciertas situaciones de depresión mayor del adolescente. No existe evidencia en niños preadolescentes (Nivel de Evidencia 2+)
• El efecto secundario más frecuente de la TEC es la pérdida de memoria; no se conocen los efectos que pueda tener sobre el cerebro en desarrollo. (Nivel de Evidencia 2+)
• La TEC está reservada únicamente para pacientes con sintomatología grave y persistente, cuando no hayan respondido a otro tipo de tratamiento o exista una situación de amenaza grave para su vida. (Nivel de Evidencia 2+)

El SE sobre las indicaciones de la TEC en la depresión mayor unipolar⁽⁷⁾ recomienda: ^(*)

• La principal indicación de la TEC es la depresión mayor grave que amenaza la vida o perjudica el funcionamiento de manera significativa. También está indicada para pacientes con otras enfermedades, como el trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, delirio, y síndrome neuroléptico maligno.
• Es el tratamiento agudo más eficaz y más rápido de la depresión mayor. La remisión se produce en el 70 a 90 % de los pacientes que la reciben, basándose en ensayos aleatorios.
• Se indica a menudo en los pacientes con depresión unipolar psicótica, tendencias suicidas o desnutrición secundaria a rechazo de la alimentación, con catatonía severa, así como con depresión recurrente y tratados con éxito con la TEC en el pasado tras múltiples fallos con medicamentos.
• Usar TEC puede ser menos arriesgado que fármacos antidepresivos y antipsicóticos en pacientes débiles de edad avanzada (esto se asocia con una buena respuesta a la TEC). En pacientes embarazadas y lactantes en las que preocupa posibles secuelas teratogénicas y otros efectos secundarios de la medicación también puede ser eficaz y pueden ser tratadas de manera segura con la TEC.

El SE sobre efectos teratogénicos y adversos postnatales de tratamientos como la TEC⁽⁸⁾ en pacientes con depresión, señala que ni el número ni el patrón de malformaciones congénitas en niños expuestos en el útero a TEC implica como factor causal de la disgenesia de órganos. Una revisión de 300 casos de TEC durante el embarazo encontró cinco casos de anomalías congénitas (hipertelorismo, pie equino varo (pie zambo), atrofia óptica, anencefalia y quistes pulmonares). La revisión concluyó que estas malformaciones no fueron el resultado de la TEC, y que no había ninguna evidencia de efectos postnatales del desarrollo. Además, hay poca o ninguna evidencia de que la exposición del feto a la TEC afecte adversamente el crecimiento intrauterino, o cause toxicidad neonatal o efectos adversos de desarrollo. Los efectos adversos más comunes de la TEC en la madre son contracciones y parto prematuros, y en el feto bradiarritmias. Dado que para llevar a cabo la TEC hay que utilizar anestesia, el SE señala que el riesgo de efectos teratogénicos y toxicidad neonatal que presentan las drogas anestésicas ECT parece ser baja.

Otro SE de información al paciente⁽⁹⁾ sobre la TEC, indica que esta tiene algunos riesgos como cualquier procedimiento médico. En casos raros, la TEC puede causar problemas en el ritmo cardíaco, u otras complicaciones potencialmente graves. En pacientes con enfermedad cardiaca preexistente, existe un mayor riesgo de estas complicaciones. Se le indica al paciente que si tiene una patología cardíaca, su médico tendrá especial cuidado para controlar su corazón y tomar otras precauciones, para que el tratamiento sea lo más seguro posible. Por ejemplo, puede indicarle fármacos para contrarrestar los efectos de la ECT, si es necesario.

Una de las revisiones narrativas⁽¹⁰⁾ revisa la TEC, su eficacia y seguridad. Señala que se utiliza para tratar ciertos trastornos psiquiátricos, como el depresivo mayor. A pesar de su elevada eficacia, una de las principales limitaciones de la TEC es la importante tasa en cuanto a la recaída tras el tratamiento, por lo que una estrategia utilizada para reducir el riesgo de recaída es proporcionar tratamientos de TEC adicionales (TEC-A) después de completar un curso de corta duración. Aunque pueden ocurrir efectos cognitivos adversos durante la TEC-A, el riesgo y la severidad del deterioro cognitivo son generalmente bajos , posiblemente debido a los intervalos mayores inter tratamiento. La mayoría de la investigación apoya el uso de TEC-A para prolongar la remisión; sin embargo, las limitaciones metodológicas de dichos estudios debilitan las conclusiones para generalizar los resultados. Sin embargo, la evidencia disponible apoya su uso como un método seguro y eficaz en la prevención de recaídas.

La otra revisión narrativa⁽¹¹⁾ indica también que varios estudios a gran escala han confirmado la superioridad significativa de la TEC en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas graves y refractarias, como el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar. Aunque la eficacia de la TEC no se refleja en los algoritmos de tratamiento actuales, en los que la TEC está a menudo reservada como último recurso. Sin embargo, las características clínicas (presencia de síntomas psicóticos, tendencias suicidas, o signos catatónicos) deben llevar al clínico a considerar la TEC antes en el curso del tratamiento. La TEC es un procedimiento seguro, sin contraindicaciones absolutas para su uso. Pero temores y quejas de los pacientes deben ser tenidos en cuenta, y deben recibir información adecuada acerca de los beneficios esperados y los posibles riesgos (problemas de memoria, generalmente transitorios).

^(*) Mirar Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en las respectivas GPC y SE.