En el grupo de edad al que hace referencia la pregunta el debate se centra en el potencial aumento del riesgo de suicidio asociado al tratamiento con antidepresivos, en general.
Una guía de práctica clínica (GPC), publicada en Guía salud en 2011(1) y basada en otra GPC previa(2) de NICE, comenta respecto a este aspecto que hay un pequeño riesgo de inducir ideación suicida en los jóvenes al principio del tratamiento con antidepresivos y que los datos más recientes sugieren que el punto de corte está alrededor de los 25 años de edad, aunque la “Medicines and Healthcare productos Regulatory Agency” (MHRA) sugiere que debe situarse en torno a los 30 años.
Debido a esta posible asociación, estas guías recomiendan que en personas con mayor riesgo de suicidio o en menores de 30 años, se realice un seguimiento cercano durante las fases iniciales del tratamiento antidepresivo (normalmente tendrían que ser vistas a la semana y con frecuencia posteriormente hasta que el riesgo ya no se considere clínicamente significativo). Otras estrategias que se deberían adoptar para reducir el riesgo, en la medida de lo posible, en las personas con un mayor riesgo de suicidio, serían, entre otras, la prescripción de medicamentos con toxicidad relativamente baja.
Sin embargo, un sumario de evidencia de Uptodate de reciente actualización(3), concluye que no hay clara evidencia de que el tratamiento con antidepresivos de pacientes adultos (>18 años) con depresión aumente el riesgo de acontecimientos relacionados con el suicidio. Sin embargo, parece haber un efecto relacionado con la edad: los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de intentos de suicidio no fatal, de autolesionarse, o de actos preparatorios en pacientes de 18 a 24 años durante las primeras semanas de tratamiento; no parecen tener ningún efecto en pacientes de 25 a 30 años de edad; y pueden disminuir el riesgo de suicidio en pacientes mayores de 31 años.
La controversia existente se debe fundamentalmente a que la causalidad entre el suicidio y los fármacos antidepresivos, en general, es difícil de demostrar por varias razones metodológicas, como el hecho de reclutar para los estudios los pacientes de más alto riesgo de suicidio que son a su vez los que son tratados con este tipo de fármacos, y otras porque el suicidio es un evento raro y se necesita un población muy grande para llevar a cabo estudios de casos y controles con poder estadístico.
Resumimos, a continuación, la información que contiene el sumario de evidencia(3), que revisa y analiza la situación y explica las dificultades que ha habido desde los primeros estudios relacionados con antidepresivos para demostrar la relación existente entre el suicidio y el uso de los mismos.
Después de tener en cuenta los ensayos clínicos aleatorios (ECA) (incluidos meta-análisis), los estudios observacionales (incluidos meta-análisis), y los estudios ecológicos, que examinan la relación entre antidepresivos y suicidio, el sumario concluye que:
- No hay evidencia clara de que el tratamiento con antidepresivos de los pacientes deprimidos aumente el riesgo de suicidio (ideación suicida, acción para preparar un intento, intento de suicidio o auto-daño no fatal, o muerte por suicidio). Hay ECAs que sugieren que los antidepresivos pueden posiblemente reducir la tendencia al suicidio, y estudios observacionales y ecológicos que muestran una asociación entre un mayor uso de antidepresivos y la disminución de los intentos de suicidio y de las muertes por suicidio.
- La evidencia disponible sugiere un efecto de los antidepresivos en el riesgo de suicidio que varía según la edad del paciente. Entre los adultos jóvenes (y también en niños y adolescentes), la aparición de tendencias suicidas es significativamente mayor en comparación con el placebo, por lo menos durante las primeras semanas de tratamiento antidepresivo. La diferencia absoluta es de aproximadamente cuatro pacientes por cada 1000. Sin embargo, la misma evidencia no muestra ningún efecto detectable del tratamiento antidepresivo en el riesgo de suicidio en adultos de mediana edad, y sugiere un efecto protector (un menor riesgo de suicidio con medicamentos antidepresivos que con placebo) en los adultos mayores. Las odds ratio (OR) estimadas de comportamiento e ideación suicida asociadas a los diferentes grupos de edades (con intervalo de confianza del 95%):
- <18 años: OR 2,22 (1,40-3,60)
- 18 a 24 años: OR 1,55 (0,91-2,70)
- 25 a 30 años: OR 1,00 (0,60-1,69)
- 31 a 64 años: OR 0,77 (0,60-1,00)
- ≥ 65 años: OR 0,39 (0,18-0,78)
- El pequeño riesgo de suicidio en adultos jóvenes relacionado con los antidepresivos debe sopesarse con el riesgo claro de suicidio asociado a los síndromes depresivos.
- Los ECAs y la mayoría de estudios observacionales sugieren que no hay diferencia en el riesgo de suicidio entre las diferentes clases de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - ISRS-; inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina -IRSN-, como venlafaxina; los antidepresivos tricíclicos; inhibidores de la monoaminooxidasa -IMAO- y otros antidepresivos). La evidencia disponible no es suficiente para determinar el riesgo asociado con un medicamento antidepresivo específico.
- Basado en la revisión de la evidencia realizada y la experiencia clínica, el sumario considera prudente que los médicos adviertan a los adultos jóvenes con depresión que inicien cualquier tratamiento antidepresivo sobre la posible aparición de tendencias suicidas y animen a los pacientes a ponerse en contacto rápidamente con su médico si padecen ideación suicida o sufren empeoramiento de sus tendencias suicidas. Además, aconseja realizar seguimiento a todos los pacientes que inician terapia con antidepresivos a las 2-4 semanas. En pacientes con tendencias suicidas aconseja una evaluación cada 1-2 semanas.
Respecto a venlafaxina en concreto, las GPC mencionadas comentan que, desde el punto de vista de la toxicidad en caso de sobredosis, se ha de tener en cuenta que, en comparación con otros antidepresivos igual de eficaces recomendados habitualmente en Atención Primaria, la venlafaxina está asociada con un mayor riesgo de muerte por sobredosis.
Se ha localizado además un amplio estudio de cohortes (N = 219.088 pacientes, con edades entre 18-89 años)(4) publicado en 2007 que encontró un mayor riesgo de suicidio asociado con venlafaxina en comparación con citalopram, fluoxetina, o dotiepina, lo cual podría reflejar una asociación causal. Sin embargo, los autores matizan que, debido a que venlafaxina se utilizó en pacientes con síntomas severos y para el tratamiento de la depresión resistente, estos factores de confusión podrían explicar parte o todo el exceso de riesgo asociado con venlafaxina.
