No hemos identificado un criterio unánime en cuanto a la suplementación con calcio y vitamina D en los pacientes en tratamiento con antiepilépticos. La documentación revisada sugiere que lo más indicado podría ser un manejo individualizado según el riesgo individual de cada paciente. Entre los fármacos antiepilépticos, los inductores del citocromo P450 (fenitoína, primidona, carbamazepina y fenobarbital) y valproato serían los de mayor riesgo; pero otros aspectos a tener en cuenta serían el uso de dosis elevadas de antiepilépticos, duración prolongada, uso de varios antiepilépticos, uso de otros tratamientos concomitantes y la presencia de otros factores de riesgo. Las necesidades de vitamina D podrían ser muy variables (400-4.000 U internacionales/día).
Según el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre antiepilépticos y enfermedad ósea(1), los antiepilépticos son un grupo farmacológico asociado con osteoporosis secundaria y varios estudios han reportado mayores tasas de fractura con su uso. Sin embargo, la relación entre el tipo de anticonvulsivantes y el riesgo de fracturas no está claro, existiendo estudios con resultados contradictorios.
El sumario explica que los antiepilépticos que con más frecuencia se asocian con una alteración del metabolismo óseo y mineral y una disminución de la densidad ósea son los inductores del citocromo P450 (fenitoína, primidona, carbamazepina y fenobarbital). Habitualmente los estudios han mostrado que la fenitoína es la que se asocia con un mayor aumento en los marcadores de recambio óseo y descensos de la densidad mineral ósea. En cambio, los estudios sobre carbamazepina no siempre han mostrado un efecto deletéreo.
En cuanto a otros tipos de antiepilépticos, indica que también se han observado efectos deletéreos con el valproato (es inhibidor del P450) y que los nuevos antiepilépticos han sido menos estudiados (sí se han observado alteraciones óseas con oxcarbazepina pero no parecen tener efecto deletéreo lamotrigina, levetiracetam, topiramato y zonisamida).
Además, añade el texto que los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad ósea en los pacientes en tratamiento antiepiléptico incluyen: dosis altas de fármacos, pautas con varios fármacos, tratamientos de larga duración, ingesta inadecuada de vitamina D, escasa exposición solar, enfermedades crónicas, edad avanzada, institucionalización, baja actividad física, tratamiento adyuvante inductor de acidosis metabólica (acetazolamida, dietas cetogénicas) y tratamientos concomitantes con otros inductores enzimáticos.
El documento también menciona que son pocos los estudios que han evaluado de manera rigurosa las estrategias de prevención y tratamiento de la enfermedad ósea asociada al uso de antiepilépticos. Respecto al calcio y la vitamina D comenta que, como norma general, los pacientes deberían alcanzar la ingesta de calcio de referencia para su edad mediante dieta y suplementos (si fuera preciso) y recibir suplementos de vitamina D (400-800 unidades internacionales al día); no obstante, dosis de hasta 4.000 U internacionales podrían ser necesarias para normalizar los niveles séricos de 25-hidroxi-vitamina D (25-OH-D).
Los autores comentan que ellos miden los niveles de 25-OH-D para determinar si la ingesta es suficiente para mantener niveles por encima de 30 ng/L. Añaden que esto resulta especialmente importante en ancianos o sujetos institucionalizados con poca exposición al sol.
Así, este sumario sugiere que se suplemente con calcio y vitamina D a los pacientes en tratamiento anticonvulsivo (grado 2C*).
El SE de DynaMed, dedicado a los antiepilépticos en adultos con epilepsia(2) recoge la recomendación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(3): “el tratamiento a largo plazo con antiepilépticos como la carbamazepina, la fenitoína, la primidona y el valproato sódico pueden disminuir la densidad mineral ósea y aumentar el riesgo de osteomalacia; considerar la suplementación con calcio y vitamina D en los pacientes de riesgo”. Según este sumario, fenobarbital, carbamazepina, clonazepam y valproato son los antiepilépticos de los que se dispone de una evidencia más robusta sobre su asociación con un aumento del riesgo de fracturas.
Por su parte, el SE de Dynamed sobre el calcio y la vitamina D para el tratamiento y prevención de la osteoporosis(4), recoge la recomendación de la Endocrine Society de 2011(5) que sugiere que se consideren dosis de vitamina D 2-3 veces mayores que las recomendadas para el grupo de edad en aquellos pacientes obesos o en tratamiento con antiepilépticos, antifúngicos como el ketoconazol o fármacos para el virus de la inmunodeficiencia humana (recomendación débil, evidencia de alta calidad de la Endocrine Society*).
No obstante, este sumario, basándose respectivamente en un estudio de cohortes y 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) afirma que:
- La suplementación con calcio y vitamina D podría no reducir el riesgo de fracturas en adultos en tratamiento con antiepilépticos (nivel 2 de DynaMed*).
- Dosis altas y bajas de vitamina D se han asociado con cambios similares de la densidad mineral ósea en niños, adolescentes y adultos con tratamientos a largo plazo con antiepilépticos (nivel 3 de DynaMed*).
Se ha realizado además una búsqueda de información en revisiones de reciente publicación, sin que se hayan identificado ninguna revisión sistemática ni metaanálisis de interés. Sin embargo,se ha localizado una revisión panorámica sobre el uso profiláctico de vitamina D(6) de la que destacamos las siguientes aportaciones:
- Los pacientes con epilepsia tienen un mayor riesgo de déficit de vitamina D, osteoporosis y fracturas. Además pueden presentar varios factores de riesgo: institucionalización, uso de antiepilépticos inductores del P450 o valproato, uso de otros fármacos, discapacidad mental, discapacidad motora, postmenopausia, pubertad, epilepsia de aparición temprana.
- La evidencia sobre el uso profiláctico de la vitamina D y calcio en la salud ósea de los pacientes epilépticos no es concluyente, son precisos estudios prospectivos que exploren sus posibles beneficios.
- No se dispone de suficiente evidencia que sustente una suplementación continua con vitamina D en todos los pacientes epilépticos.
- Las directrices existentes en cuanto a la prevención de la osteoporosis en personas epilépticas son escasas y no se dispone de guías internacionalmente aceptadas sobre la monitorización de la salud ósea de estos pacientes.
- En estos sujetos podría ser apropiado un seguimiento que incluya pruebas de laboratorio, mediciones de densidad ósea, manejo de factores de riesgo y profilaxis con vitamina D. Algunos grupos, con factores de riesgo, podrían necesitar una vigilancia más estrecha.
- Sugieren que se considere una monitorización de la densidad mineral ósea ante: tratamiento con inductores enzimáticos más de 2 años, uso de valproico, dosis de antiepilépticos superiores a las recomendadas, uso de varios antiepilépticos, uso concomitante de corticoides, presencia de otros factores de riesgo.
- En los pacientes con niveles bajos de vitamina D o de la densidad mineral ósea debería adoptarse un plan individualizado en el que incluya suplementación con vitamina D y calcio.
*Consultar niveles de evidencia y grados d erecomendación en los documentos originales.
