El mantener o no el tratamiento antiplaquetario en un paciente que precisa ser anticoagulado tras sufrir un episodio de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar, dependerá de la causa que ha motivado el tratamiento antiplaquetario y de la valoración individualizada del riesgo de sangrado del paciente.
La búsqueda en las bases de datos habituales ha identificado una guía de práctica clínica en la que se aborda la actitud a seguir ante un paciente en tratamiento antiagregante plaquetario en el que surge la indicación de tratamiento anticoagulante con warfarina(1).
En el documento se indica que, en general, se trata de pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) que desarrollan una fibrilación auricular (AF) (con una puntuación CHADS2 > 1), un tromboembolismo venoso (TEV), o que precisan una prótesis valvular cardiaca mecánica. Como recomendaciones al respecto establece:
- Los pacientes tratados con un agente antiplaquetario como profilaxis primaria de la ECV en los que se desarrolla la indicación de warfarina deben dejar su agente antiplaquetario (grado de recomendación 1B)*.
- Los pacientes con enfermedad arterial periférica o ictus isquémico en tratamiento antiplaquetario deben dejar este tratamiento si se inicia terapia con warfarina (grado de recomendación 1B)*.
- Los pacientes tratados con aspirina o clopidogrel como profilaxis secundaria con cardiopatía isquémica estable (> 12 meses después de un infarto agudo de miocardio) deben dejar el fármaco antiplaquetario durante el tratamiento con warfarina (grado de recomendación 2B)*.
- Los pacientes tratados con un solo fármaco antiagregante <12 meses tras un síndrome coronario agudos (SCA), que requieren iniciar tratamiento con warfarina deben continuar el tratamiento con aspirina hasta los 12 meses después del SCA, a menos que se considere que tienen un alto riesgo de sangrado (grado de recomendación 2B)*.
- Los pacientes tratados con aspirina y clopidogrel, siguiendo un SCA o tras la colocación de un stent, que desarrollan una indicación para la warfarina, deben ser evaluados cuidadosamente por el riesgo de sangrado y para tratar de minimizar la duración de la terapia antitrombótica triple (grado de recomendación 2C)*.
- Cuando está indicada la combinación de warfarina y un agente antiplaquetario, se debe considerar el uso de la aspirina debido al mayor riesgo de sangrado asociado con clopidogrel (grado de recomendación 2C)*.
En cambio, las guías de práctica clínica(2-5) y sumarios de evidencia(6-11) específicas sobre el tratamiento de la trombosis venosa profunda y/o el embolismo pulmonar, no contemplan el manejo concreto de un paciente que ya está recibiendo tratamiento antiagregante.
Tampoco se han localizado informes de casos o series de casos en los que se describa la actuación seguida, en relación a la supresión o el mantenimiento de un fármaco antiplaquetario, en pacientes que desarrollan un episodio de tromboembolismo venoso.
* Ver en texto completo de la guía.
