En la búsqueda se ha hallado: 1 Revisión Sistemática (RS), 2 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 Best Practice (BP), 1 protocolo, 1 revisión narrativa y tres estudios. En la mayoría concluyen que tanto la solución salina como la heparina son igualmente efectivas, recomendando su uso indistintamente, con algunas excepciones (utilización del catéter por tiempo prolongado y no estar regularmente en uso, hipersensibilidad a las Heparinas, hemorragia incontrolable, amenaza de aborto, hipertensión grave y trombocitopenias inducidas por heparinas, etc.):
La RS(1) evalúa la efectividad de diferentes intervenciones (incluidas lavado con heparina o solución salina (SS)) para mantener la permeabilidad de los catéteres venosos centrales (CVC). Se hallaron resultados débiles con respecto a que el lavado con heparina redujera la oclusión de los catéteres (los estudios publicados eran de baja calidad) y no hubo evidencias de que disminuyeran las infecciones sanguíneas. Por lo que la RS indica que no hay pruebas suficientes para concluir que el lavado de CVC con heparina es más efectivo que el lavado con SS.
una GPC(2) del grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), señala que tanto la heparina como la SS son igualmente eficaces para el mantenimiento de la permeabilidad de los accesos vasculares (Grado A); y que el tratamiento con dosis bajas de anticoagulantes debería utilizarse en los pacientes que utilizan catéteres por un tiempo prolongado (Grado B)(*).
La otra GPC(3) para el mantenimiento de la permeabilidad de los catéteres, entre otras medidas, recomienda: purgar rutinariamente el catéter periférico con cloruro de sodio al 0.9%; y los CVC con un anticoagulante (como la heparina) cuándo el dispositivo no está regularmente en uso, a no ser que el fabricante aconseje otra cosa. La concentración de heparina tendría que ser lo más baja posible para mantener la permeabilidad. Normalmente 10iu de heparina en 1 ml en 0.9% de cloruro de sodio (exceptuando los dispositivos con puertos implantables, que pueden requerir hasta 100iu/ml de heparina).
El BP(4) actualizado del IJB para el manejo de los catéteres intravasculares periféricos (CVP), sugiere que los anticoagulantes, como la heparina en forma de solución, pueden desempañar un papel clave en la prevención de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter, pues los trombos y depósitos de fibrina pueden ser un asiento de colonización de microbios. Los catéteres se purgan mas para detener la trombosis que la infección, pero se ha demostrado que tanto la SS como la de heparina son igualmente efectivas para mantener la permeabilidad y reducir la flebitis. Por todo esto recomienda purgar llaves y tapones de los CVP de forma rutinaria con una SS, a menos que se usen para obtener muestras de sangre, en cuyo caso debe utilizarse una solución purgante de heparina diluida (Grado B)(*).
Un protocolo(5) para el mantenimiento de vías venosas, con respecto a la salinización/heparinización hace las siguientes recomendaciones:
- Cuando se prevea la utilización intermitente de un catéter (por ejemplo para medicación en bolos sin sueroterapia de mantenimiento), se procederá a salinizar/heparinizar la vía.
- La salinización/heparinización están dirigidas a evitar la formación de trombos y depósitos de fibrina, que causan colonización de agentes microbianos de los catéteres intravasculares. Tanto la SS como la heparina son igualmente efectivas.
- Todas las vías que cumplan los requisitos anteriores preferentemente se salinizarán, salvo cuando la vía en desuso se utilice para extracción/perfusión de sangre, que tras su lavado con suero fisiológico, se heparinizará (Categoría IB)(*).
- Contraindicado el uso de heparina en pacientes con hipersensibilidad a las Heparinas, hemorragia cerebral o incontrolable, amenaza de aborto, hipertensión grave y trombocitopenias inducidas por heparinas.
- Antes de perfundir en una vía que se ha salinizado/heparinizado es necesario aspirar para comprobar su emplazamiento correcto. Si la vía se ha heparinizado este procedimiento es además imprescindible para desechar los restos de Heparina Sódica que permanecen en el catéter.
El protocolo recomienda que esta técnica se realizará cada 24h y siempre tras la utilización de la vía. Cuando el protocolo habla de heparinización se refiere a la solución de Heparina sódica al 0,02% en viales de 5 ml.
Una revisión narrativa(6) con recomendaciones para el empleo de SS al 0,9% en CVP, indica que esta aplicación es para mantener la permeabilidad del catéter, según recomendaciones de la Infusion Nursing Society. Debe ocurrir en las siguientes situaciones: después de la recogida de muestras de sangre a través del CVP, antes y después de administrar soluciones o medicación incompatibles, siempre después de la administración de medicamentos, tras terapias intermitentes y cuando el enfermo no necesita de infusión de líquidos continuamente. Observa que, comparada con la práctica de la heparinización, la práctica del uso de SS para manutención de la permeabilidad de CVP, puede presentar algunas ventajas, pues es simple, no requiere la preparación de solución como es el caso de la solución de heparina, donde esa solución es calculada en volumen y unidades adecuadas. También es menor la manipulación del dispositivo con menor número de irrigaciones a realizar, lo que lleva un menor cambio de jeringas.
También se han encontrado tres estudios mas actuales (del 2012):
Un estudio descriptivo de corte transversal(7) de 49 pacientes, mayores de 18 años, incluidos en un programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD). Evalúa la práctica habitual en España del mantenimiento de los CVC para NPD, y la incidencia de oclusión de los mismos y trombosis venosa asociada. Para el mantenimiento de la permeabilidad del catéter en el 28,6% de pacientes se usaba SS y en el 69,4% heparina en distintas concentraciones (retirándose ésta del catéter previa a la administración de la NPD en el 63,3% de los casos). 21 pacientes (42,9% del total) presentaban factores predisponentes de trombosis venosa (neoplasia,diatesis trombótica, enfermedad tromboembólica y encamamiento). El 77,6% de los pacientes recibía la NPD a través de un catéter tunelizado, y el resto a través de un reservorio implantado. El estudio indica que, con respecto a los CVP, existe evidencia suficiente en adultos de que tanto SS como heparina son igual de eficaces en el mantenimiento de la permeabilidad. Los estudios realizados en niños son más contradictorios. Esta disparidad de criterios se refleja en los resultados de este estudio. Concluyen que, con las limitaciones, por tratarse de un estudio retrospectivo, la tasa de complicaciones trombóticas asociadas al catéter en programa de NPD encontrada fue baja y es de resaltar la gran disparidad de criterios entre los clínicos sobre la solución utilizada en el lavado/sellado del catéter lo que requeriría unificar criterios y elaborar protocolos para poder diseñar estudios prospectivos. Igualmente serían necesarios más estudios en pacientes de alto riesgo de trombosis para establecer criterios de tromboprofilaxis.
Un Ensayo Clínico Aleatorizado(8) evalúa el mantenimiento de los CVP con solución de 3 mL de 100 U heparina en vez de SS para mejorar los resultados de los dispositivos de infusión en 214 pacientes (sin contraindicaciones a heparina). 107 con heparina (Grupo intervención) y 107 con SS (grupo de control). La medida de resultado principal fue oclusión y flebitis relacionada con el catéter. 45 pacientes (42.1%) sufrieron flebitis u oclusión en el grupo de heparina y 68 (63.6%) en el de SS (O 0.41; 95% CI 0.24-0.72; p= 0.002). 23 (21.5%) y 47 (43.9%), respectivamente sufrieron solo oclusión (p= 0.03). 28 (26.2%) y 56 (52.6%) respectivamente (p= <0.001) solo flebitis. No se identificó ningún efecto grave en el grupo de heparina. Limitaciones del ECA: carencia de cegamiento, selección del paciente y aleatorización de grupo de los periodos de tratamiento. Los autores concluyen que 100 U/mL de heparina para mantenimiento del CVP era más eficaz que la SS, en cuanto a la reducción de oclusiones/flebitis relacionadas con el catéter y el número de sondas por paciente, con ventajas potenciales tanto para el paciente como para el sistema de salud. Aun así, los sujetos con defectos en plaquetas o en la coagulación fueron excluidos, y, por tanto, se tendría que actuar con prudencia al realizar este tipo de mantenimiento del CVP a pacientes con riesgo de hemorragia.
Un estudio de cohortes observacional retrospectivo(9) evalúa eficacia y seguridad de la SS frente a la solución de heparina en 610 catéteres cerrados implantados a largo plazo de dispositivos de acceso vascular central, en pacientes adultos con cáncer. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la conservación de los puertos, libres de fracaso de eventos oclusivos, entre una y otra solución para el mantenimiento de la permeabilidad del puerto, tanto en el análisis univariable (p = 0,9) como en el multivariable (P = 0.7). La SS pareció ser tan eficaz como la de heparina para mantener esos dispositivos. Por lo que los autores indican que el procedimiento con la SS es seguro en ese tipo de catéter.
(*) Ver Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en el BP o en la GPC correspondiente.
