Para dar respuesta a esta pregunta utilizamos la definición de carcinoma de mama microinvasor considerada en la séptima edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual(1) que lo clasifica como aquel tumor primario con invasión ≤ 0,1 cm en la dimensión mayor (estadio T1mic).
En primer lugar indicamos que no se han localizado estudios en los que se evalúe la indicación de tamoxifeno en mujeres en las que concurra un cáncer de mama con el antecedente de historectomía más ovariectomía y las guías de práctica clínica (GPC) que revisan el manejo del cáncer de mama no contemplan esta situación clínica.
Por tanto, se considerará la información que las GPC y sumarios de evidencia presentan en cuanto a la indicación de tamoxifeno en mujeres en situación posmenopaúsicas con cáncer de mama precoz.
Los documentos seleccionados coinciden en que el tratamiento adyuvante con tamoxifeno reduce el riesgo de recurrencia y la mortalidad por cáncer de mama en mujeres con tumores que presentan receptores hormonales a estrógenos (RHE) positivos (su administración no ha mostrado beneficios en pacientes con cáncer con RHE negativos) y, en general, se apoya la utilización de tratamiento hormonal endocrino adyuvante en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama precoz y positividad de estos receptores. Se informa además que en recientes estudios se ha demostrado la eficacia comparable, o incluso superior, de los inhibidores de la aromatasa (IA) en comparación con tamoxifeno, con lo cual las GPC y sumarios de evidencia recomiendan en la actualidad, como tratamiento de primera línea, los IA en monoterapia o tras un ciclo de 2 o 3 años de tratamiento con tamoxifeno. El tamoxifeno como tratamiento único, durante cinco años, se consideraría la opción de elección en caso de mujeres con contraindicación para el uso de IA o que son intolerantes a estos agentes.
Una GPC neozelandesa(2) sobre el manejo del cáncer de mama precoz, en relación a la utilización del tratamiento endocrino en mujeres posmenopáusicas, recomienda:
- Terapia endocrina adyuvante durante 5 años en mujeres con cáncer de mama precoz con RH positivos, utilizando bien monoterapia con IA (anastrozol 1 mg/día vía oral o letrozol mg por vía oral 2,5 mg/día vía oral) o terapia secuencial con 2-3 años de tamoxifeno y 2-3 años de un IA (para un total de 5 años) (Grado de recomendación A: recomendación apoyada en una buena evidencia basada en estudios válidos, coherentes, aplicables y clínicamente relevantes)
- El tamoxifeno como tratamiento único (durante 5 años) se puede utilizar si los IA están contraindicados o no se toleran (Grado recomendación A).
- El tratamiento hormonal se debería evitar en cáncer de mama con RH negativos debido a la ausencia de beneficio y el riesgo de efectos secundarios.
Similares recomendaciones encontramos en la GPC de NICE(3) sobre el manejo del cáncer de mama precoz. Esta guía, sin embargo, matiza que el beneficio de la terapia hormonal con tamoxifeno o un IA en mujeres con cáncer de mama de bajo riesgo es muy pequeño y que en ellas debe sopesarse este potencial beneficio con los efectos sobre la calidad de vida del tratamiento (considera pacientes de riesgo bajo a aquellas con pronóstico excelente o bueno, que tienen una supervivencia predictiva a los 10 años del 96% y 93% respectivamente, según el Nottingham Prognostic Index. Como ejemplo, indica que serían mujeres con tumores menores de 2 cm, estadio 1, y ganglios linfáticos negativos).
La GPC de la American Society of Clinical Oncology(4) también recomienda que en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama con RHE positivos se considere el tratamiento adyuvante con IA, ya sea como terapia primaria o después de 2 a 3 años de tratamiento con tamoxifeno.
Y en la GPC española sobre el cáncer de mama(5) encontramos que:
- La decisión de administración de hormonoterapia viene dada por la presencia de RH en el tumor primitivo y que este tratamiento no es eficaz en los tumores con RH negativos.
- El tamoxifeno ha sido el fármaco más utilizado habitualmente en la hormonoterapia posquirúrgica aunque los IA (anastrozol, exemestano y letrozol), administrados tanto de inicio como en secuencia después del tamoxifeno, han mostrado un beneficio superior en la reducción del riesgo de recaída con respecto al tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas con tumores hormonodependientes.
Esta guía plantea como opciones terapéuticas en las pacientes posmenopáusicas:
- Tamoxifeno: 20 mg/día durante tres o cinco años, pero seguido de un IA entre 2 y 5 años (exemestano, letrozol, anastrozol)
- Anastrozol o letrozol durante cinco años.
Un sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento hormonal adyuvante en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama precoz(6) recomienda esta terapia en todas las mujeres con cáncer de mama con RHE positivos y tumores ≥ 1 cm o con ganglios positivos (Grado de recomendación 1A: fuerte recomendación, aplicable a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas). También se sugiere su uso en mujeres con cáncer de mama con receptores positivos que presentan tumores pequeños (menos de 0,5 a 1 cm) con ganglios negativos, bien diferenciados, y sin otras características de riesgo, a pesar de su buen pronóstico, debido a su potencial papel en la disminución del riesgo de un nuevo cáncer primario de mama, ipsilateral o contraleteral (Grado de recomendación 2B: recomendación débil, enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Sin embargo, añade que esta decisión debe ser tomada tras exponer a la mujer la posible toxicidad asociada e este tratamiento.
De forma coincidente con las GPC se recomienda iniciar el tratamiento con un IA (Grado de recomendación 1B: fuerte recomendación, aplicable a la mayoría de los pacientes) considerando utilizar el tamoxifeno de entrada como una opción, especialmente en mujeres con contraindicación para el uso de IA o intolerantes a ellos.
Uptodate incluye además un sumario de evidencia(7) que revisa el manejo específico del carcinoma de mama microinvasivo y en él se indica que las recomendaciones en cuanto al tratamiento endocrino adyuvante son similares a las del carcinoma de mama invasor.
