Según la revisión realizada, en la cirugía oftalmológica con entrada a la cámara ocular, extrapolando la información disponible sobre cataratas, para reducir el riesgo de endoftalmitis se recomienda una dosis única de antibiótico intracameral al final de la cirugía, pudiendo utilizarse cefuroxima, moxifloxacino o cefazolina. Aunque se incluye entre los antibióticos recomendados en nuestro medio, la vancomicina intracameral debería evitarse por el riesgo de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica. Por otra parte, los antibióticos subconjuntivales, en irrigación durante la cirugía o tópicos resultan menos efectivos y la administración tras la cirugía de colirios antibióticos, en general, no aporta beneficios si se han administrado antibióticos intracamerales.
Una respuesta publicada en Preevid en 2018(1) concluía que, en base a la escasa evidencia disponible, en pacientes sometidos a determinados procedimientos de cirugía oftalmológica “estaría recomendada la profilaxis antibiótica mediante la aplicación, después de la cirugía, de cefuroxima (o moxifloxacino) intracameral”.
Posteriormente, basándose en una búsqueda bibliográfica realizada hasta octubre de 2018, un documento de consenso español sobre profilaxis antibiótica en cirugía(2) recomendaba* una dosis única de antibiótico en la cirugía ocular(A-I). Y, para cada cirugía concreta:
- Cataratas: se recomienda la administración intracameral de antibiótico (A-I) siendo de elcción cefuroxima o cefazolina (A-I) al finalizar la cirugía; vancomicina o moxifloxacino intracamerales si alergia a los betalactámicos (A-III).
- Glaucoma, injerto corneal: por inferencia de la cirugía de cataratas, se recomienda la administración intracameral de antibiótico (A-II) al finalizar la cirugía; el antibiótico indicado es cefuroxima (A-I); vancomicina o moxifloxacino intracamerales si alergia a los betalactámicos (B-III).
- Cirugía lacrimal: se recomienda la profilaxis antibiótica (A-III), pero no se emenciona la vía; el antibiótico d eelección es cefazolina o cefuroxima (A-III); vancomicina si alergia a los betalactámicos (B-III).
- Trauma ocular penetrante: inyección intravítrea del antibiótico (A-I); se recomienda gentamicina más clindamicina (A-II) o gentamicina más vancomicina (A-III).
La guía de profilaxis antibiótica en cirugía del Servicio Murciano de Salud (2024), para las cirugías oftalmológicas(3) recomienda**:
- Cataratas: de elección cefuroxima intracameral; moxifloxacino o vancomicina intracamerales en alérgicos a betalactámicos.
- Otras cirugías intraoculares con o sin apertura de la cámara anterior: de elección cefuroxima intracameral o intravítrea; moxifloxacino o vancomicina intracamerales o intravítreas en alérgicos a betalactámicos.
- Glaucoma/ trasplante de córnea: de elección cefuroxima intracameral; moxifloxacino o vancomicina intracamerales en alérgicos a betalactámicos.
- Saco lacrimal: cefazolina intravenosa (iv) o cefuroxima iv; vancomicina iv o clindamicina iv en alergia a betalactámicos.
- Traumatismo penetrante ocular: vancomicina más ceftazidima intracamerales o intravítreas; vancomicina + tobramicina intracamerales o intravítreas en alérgicos a betalactámicos.
Fuera de nuestro contexto sanitario se han identificado varios sumarios posteriores a la respuesta Preevid de 2018.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre las cataratas del adulto(4) explica que el uso de antibióticos intracamerales periprocedimiento parece ser efectivo en la reducción del bajo riesgo de endoftalmitis postoperatoria, con o sin antibióticos tópicos. En cuanto a los antibióticos tópicos antes o después de la intervención, refiere que hay poca evidencia que sustente su uso. Los autores señalan que ellos no recomiendan el uso de vancomicina intracameral debido al riesgo de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica.
El SE de DynaMed sobre la endoftalmitis(5) comenta que los estudios observacionales sugieren que el beneficio de los antibióticos tópicos es limitado.
Respecto al uso intracameral, también refiere que se desaconseja la vancomicina como profilaxis (no como tratamiento) por el riesgo de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica y que la sobredosificación de cefuroxima intracameral se ha asociado con edema macular, uveítis y toxicidad retiniana. Añade que se ha reportado una disminución de endoftalmitis con el uso profiláctico de cefuroxima intracameral ( de 0,3-1,2 % ha descendido a 0,014-0,08%). Entre los estudios que recoge este sumario destacamos un metaanálisis en red(6) según el cual la inyección intracameral tanto de vancomicina, como de cefazolina, cefuroxima o moxifloxacino se han asociado con una disminución de endoftalmitis tras cirugía de cataratas (nivel de evidencia 2 de DynaMed*). La revisión incluyó incluyó 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 49 estudios observacionales y el metaanálisis 47 estudios con con un total de 6.141.523 ojos. La evidencia indirecto mostró:
- Una reducción de endoftalmitis con el uso de antibióticos intracamerales frente a no antibióticos profilácticos con:
- vancomicina: odds ratio (OR) 0,03, Intervalo de confianza (IC) del 99,6% 0-0,53;
- cefazolina: OR 0,09, IC 99,6% 0,02-0,42;
- cefuroxima: OR 0,18, IC 99,6% 0,09-0,35;
- moxifloxacino: OR 0,36, IC 99,6% 0,16-0,79.
- Pero no hubo diferencias significativas en cuanto al riesgo de endoftalmitis con el uso profiláctico de cefuroxima intracameral más colirio de levofloxacino, irrigación con cefuroxima, colirio preoperatorio de cloranfenicol, cefuroxima subconjuntival, colirio de levofloxacino, colirio de cloranfenicol, torundas empapadas en ciprofloxacino o colirio preoperatorio de neomicina.
El SE, también de Dynamed, sobre el manejo de las cataratas del adulto(7), en base a la evidencia disponible, considera que la inyección intracameral de antibióticos parece más eficaz que el uso de antibióticos tópicos para reducir el riesgo de endoftalmitis postoperatoria en la cirugía de cataratas. Este sumario recoge las aportaciones de la American Academy of Ophthalmology(8) al respecto:
- Recomienda usar moxifloxacino intracameral; comenta que en Europa se suele usar cefuroxima (inyección de 1 ml con 1 mg); podría también considerarse el uso de cefazolina.
- Deben evitarse:
- la inyección de vancomicina por el riesgo de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica;
- la administración y mezcla de antibióticos mediante irrigación, debido a una concentración intraocular inadecuada y la duración de acción;
- la inyección subconjuntival de antibióticos, debido a que llega menos antibiótico a la cámara anterior, su duración y a que la administración intracameral de antibióticos es superior.
Según una evaluación farmacológica realizada por la American Society of Cataract and Refractive Surgery(9), la dosis óptima de moxifloxacino intracameral para maximizar la eficacia bactericida y minimizar la toxicidad ocular es de 0,5 mg. Para obtener esta dosis pueden inyectarse 0,1 ml de solución al 0,5% o 0,5 ml al 0,1%.
- Deberían utilizarse antibióticos intracamerales, ya que son eficaces y seguros para prevenir la endoftalmitis tras la cirugía de cataratas. El uso de antibióticos intracamerales reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis. (GRADE +*)
- Debería utilizarse una inyección intracameral (p. ej., cefuroxima 1 mg en 0,1 ml) al finalizar la cirugía de cataratas para reducir el riesgo de endoftalmitis postoperatoria. (GRADE +++*).
La guía del Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists sobre la cirugía de cataratas y lentes intraoculares(11), para la profilaxis de la endoftalmitis, recomienda el uso de antibióticos intracamerales inyectados al final de la intervención (recomendación fuerte)*. Comenta que la cefuroxima redujo el riesgo de endoftalmitis en un estudio. Dado que la cefuroxima no está disponible en su contexto, mencionan que una alternativa es la cefazolina 1 mg / 0,1 ml y que también se ha descrito el uso de moxifloxacino y vancomicina.
Los antibióticos subconjuntivales y tópicos, dado que su evidencia es débil, podrían utilizarse cuando no se administran antibióticos intracamerales.
Esta misma entidad en una guía para reducir los costos de la cirugía de cataratas(12) recomienda, como punto de buena práctica*, que no se utilicen colirios antibióticos de forma rutinaria cuando se hayan administrado antibióticos intracamerales, Esta recomendación la sustentan en los resultados de varios estudios escandinavos y australianos con un gran número de pacientes, en las recomendaciones europeas y en que el 24% de los oftalmólogos estadounidenses que usaban antibióticos intracamerales han dejado de emplear antibióticos postoperatorios.
Otro reciente metaanálisis sobre la eficacia de los antibióticos tópicos tras la cirugía de cataratas(15) refrenda las anteriores recomendaciones de no usarlos si se usan intracamerales. Señala que, dado que los antibióticos intracamerales podrían ser suficientes, el uso de los antibióticos tópicos resultaría innecesario. El metaanálisis, que incluyó 31 estudios con 1.235.051 ojos, no encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al riesgo de endoftalmitis de los antibióticos intracamerales intraoperatorios más tópicos postcirugía frente a intracamerales solos, siendo la incidencia similar en ambos grupos (150/608.302 y 188/626.749 respectivamente, p 0,0004).
**Las dosis de las todos estos antibióticos pueden consultarse en el documento citado.
