El objetivo de la profilaxis en cirugía oftálmica es principalmente reducir el riesgo de endoftalmitis aguda postoperatoria, definida como inflamación intraocular severa debido a infección, que puede conducir a pérdida de la visión si no se trata(1,2).
Se encuentra mención a la profilaxis antibiótica perioperatoria en la cirugía oftálmica en dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) que revisan, de forma general, la profilaxis antimicrobiana en pacientes quirúrgicos. Además se evalúan los efectos de diferentes pautas antibióticas en un meta-análisis de 2016(3).
Tras la revisión de dichos documentos consideramos que aunque la evidencia es escasa para poder adoptar conclusiones firmes, en pacientes sometidos a determinados procedimientos de cirugía oftalmológica estaría recomendada la profilaxis antibiótica mediante la aplicación, después de la cirugía, de cefuroxima (o moxifloxacino) intracameral.
Una GPC escocesa(1), actualizada en 2014, sobre la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a cirugía revisa las indicaciones de dicha profilaxis ante procedimientos oftalmológicos y establece como recomendaciones que:
- En cirugía de cataratas: se recomienda encarecidamente la profilaxis con antibióticos (grado de recomendación A)*; cuantifica la efectividad de esta medida calculando, para la prevención de endoftalmitis, una odds ratio (OR) de 0,36 y un número necesario para tratar (NNT) de 451.
- En cirugía de glaucoma o injertos corneales: se recomienda la profilaxis con antibióticos (grado de recomendación B)*; en este caso se indica que la efectividad se extrapola de la evidencia sobre la cirugía de cataratas.
- En cirugía lagrimal: se recomienda la profilaxis con antibióticos (grado de recomendación C)*; OR de 0,03 y NNT de 9 para prevención de la infección de la herida.
- En caso de lesión ocular penetrante: se recomienda la profilaxis antibiótica (grado de recomendación B)*; OR de 0,20 y NNT de 18 para prevención de endoftalmitis.
De forma más específica la guía señala que:
- Durante la cirugía de catarata, la administración de cefuroxima profiláctica intracameral reduce el riesgo de desarrollar endoftalmitis a una quinta parte del riesgo si no se usa antibiótico profiláctico; en consecuencia se recomienda profilaxis antibiótica intracameral para la cirugía de cataratas (grado de recomendación A)*.
- Los antibióticos profilácticos (vancomicina y ceftazidima) administrados por vía intravítrea previenen la infección intraocular severa después de lesión abierta del globo ocular (en comparación con ningún antibiótico intravítreo (p = 0,03). En ojos con un cuerpo extraño intraocular la administración de gentamicina y clindamicina, intracameral o intravítrea, después de la reparación primaria reduce la incidencia de endoftalmitis en comparación con la solución salina equilibrada (p = 0,04). Por tanto, se recomienda la profilaxis antibiótica intraocular intraocular o intravítrea al finalizar la cirugía para lesiones penetrantes en los ojos (la profilaxis dependerá de la extensión de la lesión y la presencia o ausencia de un cuerpo extraño intraocular)(grado de recomendación B)*.
Los autores de la guía precisan que no se pudo identificar evidencia suficiente para valorar la necesidad de profilaxis antibiótica en ciertos procedimientos de cirugía oftálmica (trabeculectomía, estrabismo, dacriocistorrinostomía y cirugía electiva del segmento posterior) que se identifican como áreas para futuras investigaciones.
En otra GPC, publicada por varias sociedades científicas americanas en 2013(2), se revisa la evidencia publicada sobre profilaxis en cirugía oftálmica y se concluye que a pesar de la carencia de ensayos clínicos controlados, las consecuencias de una endoftalmitis bacteriana apoya el uso de antibióticos profilácticos; no obstante, añade, no hay estudios que clarifiquen de forma definitiva la superioridad de una ruta de administración, del momento de la administración o de la duración de la administración.
En el caso de esta guía los autores refieren que (grado de evidencia B)*:
- Debido a la falta de datos sólidos de ensayos clínicos, no se pueden hacer recomendaciones específicas con respecto a la elección, ruta o duración de la profilaxis.
- Como principio general, los regímenes de profilaxis antimicrobiana utilizados en oftalmología deberían proporcionar cobertura frente a los patógenos oculares comunes, incluyendo especies de Staphylococcus y organismos gramnegativos, particularmente especies de Pseudomonas.
- Se recomienda antisepsia preoperatoria con povidona yodada, en base a la evidencia disponible.
- Entre los antimicrobianos tópicos apropiados incluyen la solución de neomicina-polimixina B-gramicidina o fluoroquinolonas (particularmente agentes de cuarta generación: gatifloxacino o moxifloxacino), una gota cada 5-15 minutos (cinco dosis) dentro de la hora anterior al inicio del procedimiento.
- La adición de cefazolina subconjuntival (100 mg) o cefazolina intracameral (1-2,5 mg) o cefuroxima 1 mg al final del procedimiento se considera opcional.
En el meta-análisis(3) se incluyeron 34 estudios incluidos en 24 informes (9 ensayos clínicos aleatorios [ECAs] y 15 estudios observacionales), que involucraron 1.264.797 ojos y que exploraron los efectos de diferentes tipos de regímenes antibióticos sobre el riesgo de endoftalmitis en personas que habían recibido cirugía ocular.
Respecto a la tasa de endoftalmitis postoperatoria:
- Nueve estudios observacionales encontraron que la endoftalmitis era menos común después de inyecciones intraoculares de vancomicina o moxifloxacino (17 de 105.003) en comparación con ninguna inyección (156 de 236.742) (OR 0,20; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,10 a 0,42).
- Los resultados de siete estudios observacionales sugieren que la inyección de antibióticos bajo la conjuntiva no tiene ningún efecto sobre el riesgo de endoftalmitis (109 de 274.586 versus 118 de 414.701) (OR 1,67; IC 95% 0,55 a 5,05). No obstante, el amplio intervalo de confianza y las diferencias entre los estudios, como el tipo de antibiótico, reducen la precisión de este resultado.
- El análisis conjunto de cinco estudios, incluidos 2 ECAs, encontró que era menos probable que ocurriera endoftalmitis cuando se aplicaron gotas antibióticas en la superficie del ojo (35 de 104.243) en comparación con no usar gotas de antibiótico (201 de 667.359) (OR 0,65; IC del 95%: 0,43 a 0,99). Sin embargo, por separado los estudios no encontraron diferencias significativas, excepto en un estudio retrospectivo observacional.
Como conclusión los autores establecen que el tratamiento intracameral de vancomicina/moxifloxacino es efectivo para prevenir la endoftalmitis postoperatoria; que los antibióticos intracamerales son superiores a las inyecciones subconjuntivales; y que la evidencia disponible no es suficiente para concluir que las terapias antibióticas tópicas previenen la endoftalmitis. En cuanto a los antibióticos en solución de irrigación sugieren q ue los datos no son de calidad suficiente como para hacer una conclusión.
Centrándonos en la cirugía de cataratas, tras la revisión de la información que aporta una revisión sistemática de la Cochrane de 2017(4), dos GPC(5,6) y dos sumarios de evidencia(7,8) extraemos que se recomienda la utilización de cefuroxima intracameral al finalizar la intervención de catarata (asociada o no a antibióticos tópicos, concretamente levofloxacino); los datos de un reciente estudio observacional comparativo (antes-después)(9), con amplio tamaño muestral, parecen apoyar también la efectividad del uso de moxifloxacino intracameral:
La revisión sistemática de la Cochrane(4) tuvo como objetivo evaluar los efectos de la profilaxis antibiótica perioperatoria en el riesgo de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas en comparación con la ausencia de profilaxis u otra forma de profilaxis. Se incluyeron 5 ECAs con un total de 101.005 adultos evaluados y 132 casos de endoftalmitis pero, aunque el tamaño de la muestra fue muy grande, la heterogeneidad de los diseños del estudio y de los modos de administración de los antibióticos imposibilitaron realizar un meta-análisis formal.
Respecto a los resultados:
- Un estudio encontró un riesgo reducido de endoftalmitis al combinar cefuroxima intracameral y levofloxacino tópico (riesgo relativo [RR] 0,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03-0,63; 8.106 participantes; evidencia de alta certeza) o con el uso de cefuroxima intracameral sola (RR 0,21; IC 0,06-0,74; 8.110 participantes, evidencia de alta certeza) en comparación con placebo, y un efecto incierto cuando se usa levofloxacino tópico de forma aislada, en comparación con el placebo (RR 0,72; IC: 0,32-1,61; 8.103 participantes; evidencia de certeza moderada).
- Dos estudios encontraron un riesgo reducido de endoftalmitis al combinar inyecciones de antibióticos durante la cirugía y antibióticos tópicos en comparación con los antibióticos tópicos solos (RR 0,33; IC 0,12-0,92; 6.618 participantes, evidencia de certeza moderada [penicilina periocular y cloranfenicol-sulfadimidina tópico]) y RR 0,20; IC del 95%: 0,04-0,91 , 8.101 participantes, evidencia de alta certeza [cefuroxima intracameral y levofloxacino tópico]).
- Un estudio que comparó la instilación combinada de gatifloxacino y prednisolona versus la instilación por separado de gatifloxacino y prednisolona no tuvo suficientes potencia estadística para detectar diferencias en la tasa de endoftalmitis entre los grupos (evidencia de certeza muy baja).
- Otro estudio no encontró evidencia de una diferencia en la tasa de endoftalmitis cuando se compararon las inyecciones de antibióticos subconjuntivales versus las inyecciones retrobulbares (RR 0,85; IC: 0,55-1,32; 77,015 participantes; evidencia de certeza moderada).
- Solo un estudio informó eventos adversos (membrana pupilar en 1 de 129 ojos; opacidad de la cápsula posterior en 8 ojos).
- Ningún estudio informó resultados relacionados con la calidad de vida o resultados económicos.
Como resultados principales los autores de la revisión destacan:
- La inyección de antibióticos en el ojo (cefuroxima), al final de la cirugía, disminuye la posibilidad de endoftalmitis postoperatoria (evidencia de alta certeza).
- El uso de gotas oculares antibióticas (ya sea levofloxacino o cloranfenicol) además de la inyección de antibióticos (ya sea cefuroxima o penicilina) probablemente reduzca la probabilidad de endoftalmitis en comparación con el uso de inyecciones o gotas oculares solamente (evidencia de certeza moderada).
- Es muy incierto si la adición de antibióticos al líquido de irrigación estéril utilizado durante la cirugía de cataratas disminuye la posibilidad de endoftalmitis (evidencia de certeza muy baja).
- Es muy incierto si el uso de antibióticos y esteroides individualmente o en combinación influye de forma diferenciada en la probabilidad de desarrollar endoftalmitis (evidencia de certeza muy baja).
En la GPC de NICE(5) sobre catarata en el adulto se propone para la prevención de la endoftalmitis postquirúrgica que:
- Se usen antisépticos preoperatorios de acuerdo con la práctica quirúrgica estándar.
- Se use cefuroxima intracameral.
- Se utilicen soluciones de antibióticos intracamerales preparados comercialmente o preparados por farmacia para prevenir errores de dilución.
En cuanto a otras medidas preventivas se informa de la falta de evidencia sobre la efectividad de los antibióticos tópicos postoperatorios para reducir las tasas de endoftalmitis, y se sugiere la que la realización de ECAs bien realizados que valoren su uso en personas sometidas a cirugía de cataratas para aportar evidencia sobre el tema y poder informar futuras recomendaciones sobre su uso.
En la actualización de 2013 de la GPC de GuíaSalud sobre el abordaje de la catarata en el adulto(6) encontramos como recomendaciones que :
- “El único método profiláctico que ha demostrado ser eficaz en la reducción de las colonias bacterianas oculares y también en la reducción de las infecciones postoperatorias es la utilización de povidona yodada diluida al 5% en solución acuosa y administrada en el saco conjuntival inmediatamente antes de la intervención. Así pues, se recomienda la utilización de povidona yodada diluida al 5% previamente al inicio de la intervención”(grado de recomendación A*).
- “La utilización de cefuroxima intracameral al finalizar la intervención de catarata disminuyó la incidencia de endoftalmitis postoperatorias, por lo que se recomienda su utilización a concentraciones de 1 mg en 0,1 ml. de suero salino en cámara anterior al finalizar la cirugía” (grado de recomendación A*).
Se precisa además que:
- No son precisos antibióticos profilácticos en pacientes con patología valvular cardíaca (para la prevención de la endocarditis bacteriana).
- Los antibióticos preoperatorios de rutina no han demostrado ser efectivos, pero la cirugía debería cancelarse si existe una infección concurrente.
- Es dudosa la evidencia sobre la eficacia y beneficios de la utilización de antibióticos subconjuntivales o tópicos en la reducción del riesgo de endoftalmitis, aunque hay estudios en los que parece que pueden ser útiles para disminuir la aparición de endoftalmitis.
En el sumario de evidencia de Uptodate(7), en relación a la profilaxis perioperatoria, se indica que:
- La aplicación de povidona yodada a la superficie ocular como parte de la preparación quirúrgica del campo quirúrgico ha demostrado reducir la incidencia de endoftalmitis postoperatoria en cirugía intraocular, es económica y es una práctica generalmente adoptada en la cirugía de cataratas.
- Los antibióticos profilácticos perioperatorios parecen ser efectivos para reducir el riesgo de endoftalmitis postoperatoria: en base a los datos de la revisión sistemática Cochrane de 2017(4) la cefuroxima intracameral con/sin levofloxacino tópico disminuye el riesgo de endoftalmitis después de la cirugía (evidencia de alta certeza) y las gotas antibióticas además de la inyección de antibióticos reducen el riesgo de endoftalmitis en comparación con el uso aislado de la inyección o de las gotas (evidencia de certeza moderada); un estudio retrospectivo de más de 600,000 cirugías de cataratas mostró que el riesgo de endoftalmitis postoperatoria en pacientes que habían recibido moxifloxacino intracameral fue menor que en aquellos que no lo recibieron (0,02% versus 0,07%)(9).
- El uso profiláctico de antibióticos tópicos antes y después de la cirugía de cataratas es común, a pesar de que hay poca evidencia para apoyar esta práctica.
En este sumario también se hace referencia, al igual que en la GPC de GuíaSalud(6), a que en pacientes con enfermedad valvular sometidos a cirugía de catarata no sería necesaria la profilaxis de la endocarditis.
Y en el sumario de evidencia de Dynamed Plus(8) también se recomienda la profilaxis para la prevención de la endoftalmitis postoperatoria, aunque se matiza que la evidencia procedente de ECAs es insuficiente para determinar el régimen de profilaxis óptimo. Entre los tratamientos profilácticos con alguna evidencia de eficacia para prevenir la endoftalmitis postoperatoria se incluyen:
- aplicación de povidona yodada al 5% en el fondo de saco conjuntival;
- instilación de antibióticos intracamerales al final de la cirugía;
- inyección de antibióticos subconjuntivales;
- aplicación de gotas antibióticas tópicas antes y / o después de la cirugía; o
- preparación de la piel periocular con povidona yodada al 10%.
Se comenta además que a menudo se agregan antibióticos a la solución de irrigación, pero no se han realizado estudios que evalúen la eficacia de este método; y que los antibióticos sistémicos rara vez se usan, pero algunas fluoroquinolonas orales penetran la barrera sanguínea / ocular y pueden ser beneficiosas.
Por último, en relación a una de las pautas antibióticas mencionadas, comentar que la FDA (“U.S. Food and Drug Administration”) publicó en octubre de 2017 un informe(10) en el que no se recomendaba el uso profiláctico de vancomicina intraocular durante la cirugía de cataratas, solo o en un fármaco compuesto que combine diferentes principios activos, debido al riesgo de vasculitis retinal oclusiva hemorrágica.
*Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en el texto completo de los documentos.
