La documentación aportada por las sociedades científicas y las organizaciones profesionales recomiendan considerar la posibilidad de posponer el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥ 30 segundos después del parto de los neonatos, independientemente de la edad gestacional, que no requieran reanimación, para mejorar los resultados posnatales. Estas recomendaciones no están destinadas a poblaciones con circunstancias especiales como la aloinmunización pero, aunque es escasa la evidencia sobre el manejo óptimo del cordón umbilical en casos de aloinmunización, los datos disponibles sugieren un efecto beneficioso del pinzamiento tardío del cordón umbilical (PTCU) y hay autores que sugieren su utilización también en neonatos vigorosos con aloinmunización, aunque argumentan que se necesita más investigación para orientar la mejor práctica clínica.
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) y la Organización Mundial de la Salud, en sus respectivas Guías de Práctica Clínica (GPC)(1-4) recomiendan retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 30 a 60 segundos después del nacimiento de bebés a término y prematuros vigorosos.
También se posiciona a favor del PTCU una revisión sistemática de GPC que abordan el tema(5).
El Sumario de Evidencia (SE) de Uptodate acerca del trabajo de parto y el manejo de la tercera etapa normal después del parto vaginal(6), aparte de recoger las directrices de las distintas organizaciones profesionales, expresa que el PTCU no tiene beneficios ni daños para la madre. La pérdida de sangre materna y la frecuencia de hemorragia posparto no aumentan en comparación con el pinzamiento precoz de cordón umbilical (PPCU) en pacientes que se someten a cesárea o parto vaginal.
Comentan los autores del SE que casi todos los ensayos se han restringido a recién nacidos que no requieren reanimación. La gestación múltiple, las anomalías congénitas, las anomalías placentarias, la aloinmunización, la anemia fetal, el compromiso fetal y la enfermedad materna fueron criterios de exclusión en muchos estudios, por lo que los beneficios y los daños en estos entornos clínicos pueden ser diferentes de los de recién nacidos de embarazos y partos sin complicaciones.
No obstante, el autor de otro SE de Uptodate, que trata sobre el manejo de la aloinmunización RhD en el embarazo(7) refiere que, no considera que la aloinmunización sea una contraindicación para el PTCU, incluso en casos de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (HDFN, por sus siglas en inglés) grave, basándose en los datos limitados de un único ensayo clínico aleatorio (ECA) que evaluó el resultado del PTCU versus PPCU en bebés con aloinmunización Rh(8). Este ECA tuvo una muestra de 70 bebés de 28 a 41 semanas de gestación, y los asignó a dos grupos de PTCU (N = 36) o PPCU (N = 34). La variable de resultado principal fue el hematocrito a las 2 h del nacimiento. Los resultados secundarios fueron la incidencia de exanguinotransfusión de doble volumen (ETDV) y exanguinotransfusión parcial (PETP) o la duración de la fototerapia (FT), entre otros, durante la estancia hospitalaria, y la transfusión sanguínea (TS) hasta las 14 semanas de vida. Los neonatos fueron manejados según el protocolo de la unidad. Las características basales de los lactantes incluidos fueron comparables entre los grupos. El grupo de PTCU tuvo una media de hematocrito más alta a las 2 h de vida (48,4 ± 9,2 frente a 43,5 ± 8,7; diferencia de medias [DM] 4,9%; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,6-9,1, p = 0,03). Sin embargo, la incidencia de ETDV y ETP, la duración de FT, los parámetros ecocardiográficos y la TS hasta las 14 semanas de edad posnatal fueron similares entre los grupos. Los autores concluyeron que el PTCU en lactantes aloinmunizados contra el factor Rh mejoró el hematocrito a las 2 horas de vida sin ningún aumento en la incidencia de efectos adversos graves.
Otro SE de Uptodate sobre el diagnóstico y tratamiento posnatal del HDFN(9) respecto al momento del pinzamiento del cordón plantea igualmente que en el caso de los recién nacidos prematuros y a término vigorosos, se ha demostrado que es beneficioso retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 30 a 60 segundos y destaca que es probable que el impacto en los recién nacidos con HDFN sea incluso mayor que en la población general de recién nacidos. En este caso se basa en los resultados de un estudio observacional de 72 embarazos(10), en el que el PTCU durante 30 segundos en comparación con el PPCU en esta población se asoció, con niveles más altos de hemoglobina al nacer (13,2 frente a 10,2 g/dl), una proporción menor de neonatos que requirieron exanguinotransfusiones posnatales (19 frente a 47%) y una duración ligeramente más prolongada entre el nacimiento y la primera transfusión. El nivel máximo de bilirrubina, la tasa de FT intensiva y la duración total de la FT fueron los mismos para ambos grupos. Los autores concluyeron que el estudio destacaba un beneficio significativo del PTCU en HDFN con la consiguiente disminución de las necesidades de exanguinotransfusión posnatal, una mejora en el nivel de hemoglobina al nacer y un retraso más prolongado entre el nacimiento y la primera transfusión sin hiperbilirrubinemia grave.
También el autor del SE de Dynamed sobre HDFN(11), recomienda (recomendación condicional)* que se considere posponer el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥ 30 segundos después del parto en el caso de neonatos que no requieran reanimación, independientemente de la edad gestacional. En referencia al mismo estudio observacional comentado arriba indica que el PTCU
puede reducir la necesidad de transfusiones y la anemia en comparación con el PPCU en neonatos con anemia hemolítica debido a la aloinmunización de glóbulos rojos.
La busqueda en las bases de datos PubMed y Embase no identifica otros estudios diferentes a los citados que evalúen el efecto del PTCU frente al PPCU en niños con aloinmunización.
*Consultar nivel de evidencia y grado de recomendación en texto original.
