La documentación consultada indica que el uso de mallas para el cierre de una laparotomía parece disminuir el riesgo de aparición de hernia incisional. Sin embargo, su utilización podría dar lugar a un aumento de eventos adversos, los cuales están poco estudiados, sobre todo a largo plazo. Aunque su uso rutinario no está ampliamente aceptado, podría considerarse su empleo en pacientes de alto riesgo.
Varios sumarios de evidencia (SE) de UpToDate aportan información sobre el uso de mallas para la prevención primaria de hernias incisionales abdominales.
El SE sobre los principios del cierre de la pared abdominal(1) explica que la incidencia de hernia incisional tras una laparotomía depende de factores de riesgo del paciente y del tipo de cirugía. Añade que, aunque existe cierto interés en el uso de las mallas en pacientes de alto riesgo para prevenir la formación de estas hernias, no se dispone de datos en cuanto a resultados adversos a largo plazo. Los autores de este sumario no utilizan las mallas de manera profiláctica.
En el SE sobre la prevención de hernia incisional(2) se afirma que, aunque la colocación profiláctica de mallas podría reducir el riesgo a corto plazo de formación de hernia incisional ventral, los datos a largo plazo sugieren que las complicaciones podrían superar los beneficios a corto plazo. Estos autores sugieren que no se coloque malla profiláctica de manera rutinaria en una laparotomía; no obstante aclaran que, algunos cirujanos podrían optar por emplearlas en determinados pacientes (por ejemplo aquellos con uno o más factores de riesgo conocidos de hernia incisional ventral).
El SE específico sobre la prevención de la hernia incisional ventral con mallas(3) hace una sugerencia en contra, con un grado 2C*, del uso profiláctico rutinario de mallas en los pacientes sometidos a laparotomía.
Coincide con el anterior en afirmar que aunque la colocación profiláctica de mallas podría reducir el riesgo a corto plazo de formación de hernia incisional ventral, los datos a largo plazo sugieren que las complicaciones podrían superar los beneficios a corto plazo; además algunos estudios han mostrado un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la herida. Este sumario destaca que los seguimientos de los estudios son menores de 5 años y que solo una pequeña parte de estos tienen seguimiento de al menos 24 meses en más del 80% de la muestra, lo que supone un riesgo sustancial de sesgo y hace que sus resultados deban interpretarse con precaución. Explica que los efectos a largo plazo suelen aparecer varios años tras la colocación de la malla y son acumulativos a lo largo del tiempo (reintervención en presencia de malla, adherencias, construcción intestinal, fístulas, infección crónica de la malla que requiera su extracción).
Según este sumario, podría considerarse el empleo de malla profiláctica en pacientes con una incisión abdominopélvica sustancial (cirugía abierta, laparoscopia asistida a mano o uso de un sitio de extracción extendido, como para la extracción de muestras para una hemicolectomía) y alguno de estos factores de riesgo: índice de masa corporal ≥25 kg/m2, diabetes, tabaquismo, malnutrición, antecedentes de laparotomía previa, presencia de ostomía o inmunosupresión. Y, en general, no se colocarían mallas profilácticas en pacientes con: esperanza de vida menor de 2 años, bajo riesgo de hernia incisional ventral, una segunda cirugía planificada, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
En DynaMed, el SE sobre las hernias incisionales(4) recoge las recomendaciones al respecto de la guía de práctica clínica de la European Hernia Society and American Hernia Society(5) (EHS/AHS):
- Considere el uso de aumento con malla profiláctica después de una laparotomía de línea media planificada (recomendación débil de la EHS/AHS, evidencia de baja calidad)*.
- No se dispone de suficiente evidencia que sustente una recomendación a favor o en contra del uso de implante de malla en el cierre de laparotomía de emergencia.
En cuanto a la evidencia disponible que compara el cierre abdominal con malla profiláctica frente al cierre con sutura primaria para la prevención de la hernia incisional (nivel 2 de Dynamed)* este sumario recopila información de una revisión sistemática (RS) y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) según los cuales el uso profiláctico de malla podría reducir el riesgo de hernia incisional postquirúrgica en laparotomías electivas de la línea media. Sin embargo, en otro ECA el uso de malla suprayacente podría aumentar el riesgo de que la herida incisional no cicatrice y de aparición de seroma en adultos con alto riesgo de dehiscencia fascial que se someten a una laparotomía de emergencia en la línea media; y en otro ECA el uso de malla biológica podría no reducir el riesgo compuesto de complicaciones mayores al cabo de 1 año en adultos con características de alto riesgo sometidos a laparotomía o asistida por laparoscopia con incisión en la línea media ≥ 5 cm.
Entre las guías de práctica clínica más recientes no se ha identificado información de interés.
Recogemos a continuación la información de los últimos metaanálisis identificados:
Un metaanálisis evaluó el uso de mallas frente a no usarlas en el cierre de laparotomías urgentes o programadas(6). Se incluyeron 18 ECA con 2.659 pacientes. Se objetivó una reducción global estadísticamente significativa del riesgo de hernia incisional al año ya los 2, 3 y 4 años de seguimiento. En el análisis de subgrupos:
- Cirugía programada:
- 1 año: riesgo relativo (RR) 0,33, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,14-0,81; 8 estudios, 573 vs 593 pacientes.
- 2 años: RR 0,47, IC 0,31-0,70; 10 estudios, 1.031 vs 790 pacientes.
- 3 años: RR 0,38, IC 0,21-0,72; 7 estudios, RR 372 vs 390 pacientes.
- 4 años: RR 0,33, IC 0,12-0,94, 4 estudios, 385 vs 388 pacientes.
- Cirugía urgente:
- 1 año: RR 0,24, IC 0,10-0,61; 3 estudios, 183 vs 169 pacientes.
- 2 años: RR 0,34, IC 0,18-0,64; 3 estudios, 122 vs 121 pacientes.
- 4 años: RR 0,67, IC 0,15-2,98; 1 estudio, 2 vs 4 pacientes.
En cuanto a los efectos adversos se describe:
- Dehiscencia: RR 1,40, IC 0,56–3,51; 10 estudios, 647 vs 647 pacientes.
- Infección de la herida: RR 1, 07, IC 0,75-1,53; 16 estudios, 1.403 vs 1.156 pacientes.
- Seroma: RR 1,95, IC 1,38-2,76; 13 estudios, 1.153 vs 888 pacientes.
Otro metaanálisis (4 ECA, 464 pacientes) que evaluó el uso profiláctico de mallas en laparotomías urgentes(7) también encontró un menor riesgo de hernia incisional al año (odds ratio [OR] 0,18; IC 0,07-0,44; 2 estudios, 150 vs 151 pacientes) y mayor riesgo de seroma (OR 3,89; IC 1,54-9,84; 4 estudios, 234 vs 230 pacientes). No hubo diferencias estadísticamente significativas para otros resultados:
- Dehiscencia: OR 0,31, IC 0,02-5,87; 4 estudios, 234 vs 230 pacientes.
- Infección del sitio quirúrgico: OR 1,45, IC 0,78-2,69; 4 estudios, 234 vs 230 pacientes.
- Eventos del sitio quirúrgico (surgical site occurence) que requieren intervención: OR 1,34, IC 0,33-5,47; 4 estudios, 223 vs 241 pacientes.
- Infección profunda del sitio quirúrgico: OR 1,84, IC 0,35-9,85; 3 estudios, 171 vs 178 pacientes.
- Hematoma: OR 1,39, IC 0,46-4,25; 4 estudios, 234 vs 230 pacientes.
- Necesidad de reintervención: OR 1,76, IC 0,29-10,75; 4 estudios, 223 vs 241.
En laparotomías electivas de la línea media, otro metaanálisis(8) (14 ECA, 2.332 pacientes) también encontró una disminución de hernia incisional con el uso de mallas profilácticas (RR 0,38, IC 0,24-0,58; 14 estudios, 1280 vs1052 pacientes). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a hematoma (RR 1,49; IC 0,65-3,46; 6 studios) o infección del sitio quirúrgico (RR 1,17; IC 0,82-1,67; 11 estudios, 1171 vs 940 pacientes). Hubo mayor riesgo de seroma (RR 2,05, IC 1,35-3,13; 9 estudios, 941 vs 692 pacientes).
El último metaanálisis(9), que evaluó los eventos del sitio quirúrgico con el uso de mallas para prevención de hernia incisional en laparotomías también de la línea media (15 ECA, 2.344 pacientes), encontró:
- Hernia incisional, malla vs sutura primaria: OR 0,29, IC 0,16-0,49; 15 estudios, 1.255 vs 1.089 pacientes.
- Eventos del sitio quirúrgico: OR 1,21, IC 0,85-1,72; 15 estudios, 1.255 vs 1.089 pacientes.
Los autores calcularon un número necesario para tratar (NNT) de 7,57 (CI 6,07-10,04) y un número necesario para dañar de -14,3 (de -26,18 a 9,83), estimando un NNT neto de 5.
