Para clarificar las características de las pacientes sobre las que versa la pregunta, comentamos que se denomina incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) oculta a la situación clínica en la que las mujeres con prolapso de órganos pélvicos (POP) presentan IU que se manifiesta únicamente cuando se corrige el prolapso genital (se hace evidente durante las pruebas clínicas o urodinámicas de función urinaria al reducir el prolapso: prueba de esfuerzo con la reducción de las estructuras prolapso)(1,2).
Ante esta paciente se plantea la cuestión de si la asociación de cirugía anti-incontinencia (en este caso concretamente la utilización de una malla transobsturadora libre de tensión, TOT) a la corrección del POP mejora el pronóstico de estas mujeres.
En base a la información que aportan una reciente guía de práctica clínica (GPC)(1) y un sumario de evidencia(2), en mujeres con IUE oculta y POP se recomienda la cirugía combinada para el POP y la IUE pues este enfoque muestra una menor tasa de IU postoperatoria.
La GPC de la “European Association of Urology” publicada en 2013(1) aborda el manejo de la mujer con IUE y POP y, en concreto, se plantea si en mujeres con POP e IUE oculta, la cirugía combinada para el POP y la IUE reduce la incidencia de incontinencia después de la operación en comparación con la corrección quirúrgica aislada del POP.
En la guía se hace referencia a los datos que aporta una revisión sistemática Cochrane (actualizada en 2012)(3), que incluye cinco ensayos de calidad moderada en los que se comparan los resultados de la cirugía aislada para el POP versus la cirugía para el POP con un procedimiento adicional para la continencia en un subgrupo de mujeres con IUE oculta preoperatoria. El meta-análisis realizado mostró una tasa de IUE postoperatoria significativamente más alta en mujeres que no recibieron cirugía de continencia simultáneamente a la cirugía del prolapso (53/124, 43% frente a 23 /118, 19% con un procedimiento para la continencia; riesgo relativo -RR-: 2,0; intervalo de confianza - IC- del 95 %: 1,4 a 2,8). Realizar cirugía de continencia en el momento de la cirugía de prolapso en 118 mujeres con IUE oculta impidió el desarrollo de IUE después de la cirugía del prolapso en 30 mujeres (25 %). No hubo diferencias informado en la incidencia de eventos adversos.
En la GPC se comentan, además, los resultados de un ensayo clínico publicado en 2012(4) (N = 337) que mostraron que las mujeres tenían un riesgo ocho veces mayor de IU si la cirugía para el POP no era acompañada de una intervención para la IUE. A los 3 meses de la intervención la tasa de IU fue del 23,6 % en el grupo de tratamiento combinado y del 49,4 % en el grupo de tratamiento aislado para el POP ( P < 0,001 ). A los 12 meses, la IU estuvo presente en el 27,3 % y en el 43,0 % de las pacientes en los grupos de tratamiento combinado y tratamiento aislado, respectivamente (P = 0,002). El número necesario a tratar (NNT) con una malla para evitar un caso de IU a los 12 meses fue de 6,3. Sin embargo, la tasa de efectos adversos fue más elevada en el grupo de tratamiento combinado que en el de tratamiento aislado (perforación de vejiga, 6,7 % frente a 0 %; infección del tracto urinario, 31,0 % vs 18,3 %; complicaciones hemorrágicas graves, 3,1 % frente a 0 %; y vaciado incompleto de la vejiga 6 semanas después de la cirugía, 3,7 % frente a 0 %; P ≤ 0,05 para todas las comparaciones). En este estudio el 33,5 % de las mujeres a las que se realizó una prueba preoperatoria de esfuerzo con reducción del prolapso (111 de 331 mujeres) tuvo un resultado positivo. Entre estas mujeres, el 29,6 % en el grupo de tratamiento combinado, en comparación con el 71.9 % en el grupo de tratamiento aislado, presentó IU a los 3 meses (razón de probabilidad ajustada 0,13; IC 95 % 0,05 a 0,34). Las mujeres con una prueba de esfuerzo de reducción del prolapso positiva antes de la cirugía presentaron más beneficios de un tratamiento combinado a los 3 meses que aquellas con una prueba negativa (P = 0,06 para la interacción), aunque esta diferencia no fue significativa a los 12 meses (P = 0,16 para la interacción).
Además, la guía establece que, aunque es difícil generalizar los resultados de ensayos que utilizan procedimientos muy diferentes para el tratamiento de la IUE, los estudios que utilizan bandas medio-uretrales (entre ellas la banda TOT), en general, han mostrado diferencias más significativas en los resultados de IU de los procedimientos combinados que cuando se han utilizado otros tipos de técnica anti-incontinencia. Las características individuales de las pacientes pueden desempeñar el papel más importante en la conformación de las decisiones de tratamiento.
También añade que la evidencia sugiere que, pese a que la mayoría de las mujeres pueden solucionar sus problemas de continencia después de la cirugía aislada de corrección del prolapso , los riesgos de repetir una cirugía, en caso de ser necesaria, pueden ser mayores que el beneficio potencial.
Como resumen de la evidencia, la guía propone que en mujeres con prolapso genital e IUE oculta:
- La cirugía de POP asocidada a cirugía de IUE muestra una mayor tasa de curación a corto plazo que la cirugía aislada para el POP (nivel de evidencia 1a)*.
- La cirugía combinada para POP + IUE conlleva un mayor riesgo de eventos adversos (nivel de evidencia 1b)*.
Y como recomendaciones en las mujeres que requieren cirugía para el POP y que presentan IUE sintomática u oculta, indica:
- Ofrecer la cirugía simultánea para POP e incontinencia urinaria (grado de recomendación A)*.
- Advertir a las mujeres del aumento del riesgo de eventos adversos con la cirugía combinada en comparación con la cirugía de prolapso aislado (grado de recomendación A)*.
Un sumario de evidencia de Uptodate(2) que revisa el tratamiento combinado del POP y la IUE informa que:
- Se diagnostica IUE oculta mediante pruebas preoperatorias de reducción del prolapso en el 31- 80% de las mujeres con POP sintomático y/o avanzado que están planeando el tratamiento quirúrgico.
- La prueba de reducción de prolapso preoperatoria tiene un valor predictivo positivo superior al 50% para la IUE postoperatoria.
- La revisión de los estudios publicados muestra que cuando las mujeres con IUE oculta se someten a reparación del prolapso sin un procedimiento de continencia concomitante la tasa postoperatoria de IUE oscila entre el 13 y el 72% (media del 51%) mientras que en los casos en los que se asocia un técnica anti-incontinencia la tasa media de incontinencia postoperatoria fue del 16% (entre un 0% y un 50%).
Finalmente, los autores del sumario recomiendan que, en mujeres con POP estadio II o mayor que se someten a cirugía vaginal y que tienen pruebas preoperatorias positivas de IUE oculta, se realice de forma concomitante una reparación del POP y un procedimiento para la continencia en lugar de la reparación aislada del prolapso solo (grado de recomendación 1B)*.
Por la similitud con la situación clínica planteada comentamos los resultados de dos series de casos(5,6):
- En la primera serie de casos(5), realizad con el propósito de evaluar la seguridad y eficacia de la procedimiento TOT asociado a cirugía reconstructiva vaginal amplia en pacientes con IUE urodinámica y prolapso genital avanzado (estadio ≥ III), un total de 57 mujeres fueron tratadas quirúrgicamente (28 con POP en estadio III y 29 con POP en estadio IV). El período medio de seguimiento fue de 18,2 meses y se obtuvieron datos objetivos de 51 de las pacientes. En total, 44 (86,3%) eran completamente continentes un año después de la operación. Entre los 7 fracasos, 5 tenían IUE urodinámica grave en la valoración preoperatoria. No se produjeron grandes complicaciones quirúrgicas, incluyendo lesión vesical. La pérdida media de sangre fue de 154 ml; el tiempo quirúrgico medio para el procedimiento completo o sólo para la inserción de la banda TOT fue de 86 minutos y 18 minutos, respectivamente; y la estancia media postoperatoria fue de 4,1 días. Seis (10,5%) pacientes mantuvieron la cateterización intermitente durante más de 72 horas. Dos pacientes desarrollaron recurrencia del prolapso en estadio II. Se observó inestabilidad del detrusor de novo en 2 de las mujeres.
- En la segunda serie de casos(6), 72 mujeres con POP en las que se realizó de forma concomitante cirugía del prolapso pélvico (histerectomía vaginal, colporrafia anterior posterior) y el tratamiento de la IUE mediante banda transobturadora (TOT) fueron reevaluados al año de la cirugía. En este caso antes de la operación todas las pacientes tenían IUE sintomática. Al año, el 80,6% de las pacientes no tenían incontinencia con sólo un 16,7% de mujeres que presentaban incontinencia de urgencia de novo. El 2,8% de las mujeres continuaba con IUE. Las mujeres con menor número de embarazos y partos vaginales tuvieron de forma significativa un mayor porcentaje de éxito de la operación.
*Ver niveles de evidencia y grados de recomendación en los textos completos de los documentos.
