La indicación de proceder al cierre de la fascia con el objetivo de prevenir o reducir el riesgo de eventración de los orificios de los trocares (EOT) o hernia incisional en la localización del trocar es un tema controvertido ya que aunque hay estudios que muestran una mayor tasa de hernia incisional en el caso de utilizar trocares/puertos de diámetro ≥ 10 mm y sugieren realizar el cierre de la fascia en estos casos, el desarrollo de una EOT depende de otros factores (del procedimiento quirúrgico, de la técnica quirúrgica, y del propio paciente), otros estudios no confirman esta posible asociación (mayor diámetro del trocar/EOT). Además, se han informado de casos de EOT aun tras el cierre de la fascia, y el cierre de la fascia no está exento de potenciales eventos adversos(1).
En una guía de práctica clínica (GPC)(2) se recomienda, en base a evidencia de calidad limitada, suturar la fascia cuando se utilicen trocares de diámetro ≥ 10 mm en el caso de que coexistan factores de riesgo de EOT.
En una GPC(2) sobre el cierre de las incisiones abdominales, publicada en 2015 por la “European Hernia Society“, encontramos, como recomendaciones para la cirugía laparoscópica, que :
- Se sugiere usar el tamaño de trocar más pequeño adecuado para el procedimiento (calidad de la evidencia baja; recomendación débil)*.
- Se sugiere suturar el defecto fascial si se han utilizado trocares mayores o iguales a 10 mm, en presencia de factores de riesgo establecidos para la formación de una hernia incisional (calidad de la evidencia muy baja; recomendación débil)*.
- Se puede aplicar un cierre reforzado con prótesis (malla) en pacientes con alto riesgo de hernia en el orificio del trocar (calidad de la evidencia moderada; recomendación débil)*.
- La evidencia emergente sugiere una mayor incidencia de EOT en casos de cirugía de incisión única en comparación con la cirugía convencional; por lo tanto, se recomienda el cierre meticuloso de la incisión fascial en cirugía de puerto único (calidad de la evidencia moderada; recomendación débil)*.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las complicaciones de la cirugía laparoscópica(3) incluye, entre las relacionadas con el acceso abdominal, la EOT. Comenta al respecto que la incidencia global de esta complicación, según los datos de una revisión sistemática (limitada a la búsqueda en Medline de estudios publicados en inglés) fue del 1,7% (con incidencias que van del 0,3% al 5,4%)(4). Revisiones sistemáticas posteriores(5-8) (en general con limitaciones metodológicas y con conclusiones basadas principalmente en estudios observacionales), no mencionadas en el sumario, revelan un rango de incidencia de EOT que oscila entre el 0% y el 5,2%.
En el sumario se indica que el diámetro del trocar/puerto y la técnica de acceso abdominal pueden afectar la tasa de formación de hernias y que la EOT parece estar relacionada con procedimientos más complejos que requieren múltiples puertos auxiliares y puertos de mayor diámetro utilizados para la extracción de muestras, dispositivos de engrapado y cirugía de sitio único (que requiere un puerto más grande). El uso de puertos diseñados para minimizar la fuga de aire insuflado (por ejemplo, tornillos fasciales) también aumenta el tamaño de la incisión y puede dañar el tejido fascial, aumentando el riesgo de EOT. Otros factores asociados al desarrollo de una hernia incluyen una mayor edad y un mayor índice de masa corporal; el aumento del tiempo operatorio y el exceso de manipulación del tejido también pueden conducir al debilitamiento de la fascia.
En cambio, con el uso de trocares ≤12 mm, trócares que se dilatan radialmente o trocares sin bisturí, el riesgo de desarrollar hernia incisional es bajo. Sin embargo, y aunque poco común, se ha informado en la literatura de casos de hernia con el uso de trocares de 5 mm(9).
Como medida preventiva se señala, sin proponer recomendaciones al respecto, que la mayoría de los profesionales proceden al cierre de la fascia si se utiliza un puerto > 12 mm, independientemente del sitio o del tipo de trocar/puerto (e incluso algunos abogan por cerrar la fascia en caso de puertos ≥10 mm). No obstante, añade que a pesar del cierre fascial primario del orificio del puerto ≥10 mm, aún se informan casos de hernia.
En otro sumario de evidencia(10) sobre las técnicas de acceso abdominal en cirugía laparoscópica también se indica que:
- Si se colocó un puerto con la técnica abierta (Hasson) o se usa un puerto ≥12 mm, la fascia se debería cerrar con sutura para reducir el riesgo de desarrollar una EOT. Sin embargo, el cierre del defecto fascial no garantiza no se desarrolle que una hernia en esa localización.
- Los orificios de los puertos creados con un trocar que se dilata radialmente (a diferencia de los trócares cortantes) generalmente no requieren cierre de la fascia a menos que tengan un tamaño >12 mm.
En dos de las revisiones sistemáticas referenciadas(6,8) se sugiere que todos los orificios de los trocares iguales o superiores a 10 mm deberían ser cerrados a nivel de la fascia para prevenir la aparición de una EOT; respecto a los orificios <10 mm, se aconseja cerrarlos cuando concurren otros factores de riesgo tales como la edad, la obesidad, la diabetes o la duración prolongada de la intervención. En una de las revisiones(7) se propone como recomendación que la fascia debería ser suturada en todos los orificios de trocar ≥ 10 mm (nivel de evidencia III; grado de recomendación C)*.
Por su parte, en la más reciente de las revisiones sistemáticas (realizada de acuerdo a la declaración PRISMA como guía de comprobación de revisiones sistemáticas)(5) menciona que aunque el cierre fascial parece ser una medida fácil para prevenir la EOT, esta puede desarrollarse a pesar del cierre del defecto fascial y que en base a los datosconsultados, no hay suficiente evidencia que justifique la necesidad de suturar la fascia en los puertos de mayor diámetro. Mientras que no se compruebe el beneficio del cierre fascial, con estudios adicionales con suficiente poder estadístico, se recomienda el cierre de espesor completo de todos los orificios de puertos de 10 mm o más con suturas de absorción lenta.
Por último comentar que en un ensayo clínico aleatorio de 2016(11) se comparó el efecto del cierre de la fascia en la tasa de EOT en pacientes sometidos a diferentes procedimientos laparoscópicos. En el estudio, se incluyeron 200 pacientes (con edades > 12 y < 70 años, sin enfermedades sistémicas importantes y sin obesidad) que se sometieron a diferentes procedimientos laparoscópicos desde julio de 2013 hasta agosto de 2015. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de laparotomía, embarazo, granuloma umbilical o hernia, obesos, con hernia incisional recurrente, en tratamiento con esteroides y aquellos no aptos para cirugía laparoscópica. En todos los pacientes se utilizó un trocar romo de 10 mm y otros tres puertos de 5 mm. Los pacientes se dividieron en dos grupos en base al técnica de cierre del orificio del trocar de 10 mm (en el caso de los puertos de 5 mm se cerró la piel simplemente): en el grupo A solo se realizó el cierre de la piel, sin cierre de la fascia; en el grupo B se realizó cierre fascial, además del cierre de la piel. Tras el periodo de seguimiento no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en términos de tasa de EOT, sangrado o infección de la herida. En base a los resultados, los autores sugieren que los pacientes no obesos (y sin otros factores de riesgo de hernia incisional) que se someten a una primera cirugía laparoscópica con un puerto de 10 mm pueden no necesitar el cierre de la fascia.
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