Según los documentos consultados, en un lactante con meningitis bacteriana debería repetirse la punción lumbar (PL) a las 24-72 horas (h) de inicio del tratamiento antibiótico si la evolución no es favorable. Algunos autores también recomiendan repetirla si se identifican estreptococo del grupo B, neumococo resistente, Listeria o bacilos gram negativos.
Según el sumario de evidencia de Uptodate(1) a casi todos los neonatos con meningitis bacteriana se les debería repetir la PL a las 24-48 h tras el inicio del tratamiento antibiótico para constatar la esterilización del líquido cefalorraquídeo (LCR). El sumario explica que en el neonato se sugiere repetir la PL cuando la meningitis no evoluciona bien o cuando está causada por estreptococo del grupo B, Listeria, E. coli u otros Gram negativos, y estas circunstancias engloban la mayoría de meningitis del recién nacido.
Añade que si no hay complicaciones, el cultivo de este LCR obtenido después de iniciado el tratamiento (24-48 h) debería ser estéril. En los casos graves los Gram negativos pueden persistir varios días en el LCR, pero con el uso de las cefalosporinas de amplio espectro como tratamiento de inicio esto no suele suceder. Los Gram positivos suelen desaparecer en las primeras 24 horas con un tratamiento adecuado a no ser que la carga bacteriana del LCR sea alta. Según el sumario:
- La persistencia de patógenos en la tinción de Gram podría ser indicativo de un tratamiento inapropiado.
- La persistencia de organismos viables más allá de las 48 horas puede ser indicativo de un foco purulento, estando indicada la realización de pruebas de imagen.
- Un cultivo positivo de la PL realizada a las 24-48 horas de inicio del tratamiento podría indicar una ventriculitis obstructiva o una hemorragia intraventricular.
La guía de práctica clínica (GPC) del “National Institute for Health and Care Excellence” (2015)(2) en el neonato recomienda:
- No debería repetirse la PL si están recibiendo un tratamiento adecuado al organismo causal y evolucionan de forma favorable. Si están clínicamente bien, tampoco debería repetirse antes de suspender el tratamiento antibiótico.
- Debería repetirse la PL ante: reaparición o persistencia de la fiebre; deterioro clínico; persistencia anormal de marcadores inflamatorios; aparición de nuevos hallazgos clínicos (especialmente neurológicos).
Según una GPC sudafricana (2013)(3), en una meningitis bacteriana habría que repetir la PL si no hay mejoría clínica o normalización de signos y síntomas a las 48-72 horas de inicio del antibiótico.
En 2004 la GPC de la “Infectious Diseases Society of America (2004)(4) recomendaba repetir la PL en las siguientes circunstancias:
- Ausencia de respuesta clínica tras 48 h de tratamiento antibiótico apropiado (A-III*).
- Neonato con meningitis por bacilos Gram negativos, porque la duración del tratamiento dependerá, en parte, del resultado (A-III*).
El protocolo de meningitis bacteriana aguda de la Asociación Española de Pediatría(5), indica que la PL no debe repetirse de forma rutinaria y “se recomienda repetir PL si hay una pobre respuesta clínica tras 24-36 horas de tratamiento antibiótico apropiado, fiebre persistente o recurrente y tras 2-3 días de tratamiento, en meningitis por neumococo resistente o por bacilo gramnegativo para determinar la duración del tratamiento“.
