En base a la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-3), un sumario de evidencia(4) y documentos de consenso(5,6) la colocación de un catéter intravenoso (IV), periférico o central de inserción periférica (PICC por sus siglas en inglés), en general, no estaría recomendado en un miembro con algún grado de linfedema y sería prudente no colocarlo si existen factores de riesgo para el desarrollo de linfedema (como en el caso de que se haya realizado una linfadenectomía en el brazo ipsilateral).
La actualización de 2022 de la GPC sobre supervivientes al cáncer de la “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN)(1) refiere que estudios observacionales han demostrado que los viajes aéreos, la venopunción y la medición de la presión arterial (PA) (mediante un manguito) no están asociados con la exacerbación o el desarrollo de linfedema y, en consecuencia, es probable que las medidas de precaución sean innecesarias.
Añade que en ausencia de datos de alto nivel, el panel de expertos elaborador de la guía recomienda que se realicen procedimientos médicos como venopunción y mediciones de la presión arterial en la extremidad que no está en riesgo; sin embargo, si es necesario, los procedimientos pueden realizarse utilizando la extremidad en riesgo. Y considera que se necesita más investigación para determinar el efecto de estos procedimientos sobre el riesgo de linfedema.
La versión de 2021 de la GPC de la RNAO (“Registered Nurses Association of Ontario”)(2) sobre el acceso vascular plantea, en relación a la selección del sitio, que se deberían evitar las siguientes localizaciones:
- área de flexión (excepto cuando esto no sea posible en casos de traumatismo o emergencia);
- pared torácica, dedos o mama;
- parte inferior de las piernas, excepto en un niño que no camina;
- área de inserción dolorosa a la palpación;
- vena que está obviamente comprometida (p. ej., trombosis, enrojecimiento, cordón, hematomas, infiltración, flebitis o congestión);
- extremidad en la que existe una fístula o injerto arteriovenosos o está planificado realizarlos; y
- extremidad afectada por linfedema, parálisis, extravasación, infección aguda, lesión tisular o trauma.
El panel de expertos de la “American Society of Breast Surgeons” en una GPC(3) publicada en 2017 sobre el manejo del linfedema relacionado con el cáncer de mama consideraba no contraindicado el uso de un brazo para la colocación de una vía IV o para mediciones de PA después de una cirugía de mama con extirpación de ganglios linfáticos axilares.
El autor del sumario de evidencia de Uptodate sobre el linfedema relacionada con el cáncer de mama(4) menciona también que determinadas medidas han sido habitualmente adoptadas en pacientes que no presentan linfedema (como evitar la colocación de un catéter IV, la venopunción y las mediciones de la PA en la extremidad ipsilateral) pero que estas intervenciones no han demostrado que alteren el desarrollo de linfedema o de complicaciones después de la cirugía de cáncer de mama. El autor plantea como estrategia que:
- En pacientes sin factores de riesgo significativos de linfedema y que no tienen linfedema, no es necesario evitar la extremidad ipsilateral para la colocación de un catéter IV, la venopunción o las mediciones de la PA.
- Es controvertido evitar la medición ipsilateral de la PA , la venopunción o la colocación de una vía IV periférica en pacientes con factores de riesgo significativos (ver abajo*) para el desarrollo de linfedema pero que no tienen linfedema. En este supuesto se considera preferentemente no utilizar la extremidad ipsilateral cuando hay otra opción disponible.
- Se debería recomendar a las pacientes con linfedema que eviten los procedimientos que perforan la piel del brazo linfedematoso (p. ej., vacunación, acupuntura, flebotomía, vías IV, venografía). Cuando sea necesario, estos procedimientos se pueden realizar en el brazo contralateral.
Un documento de consenso de la “Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland“ sobre el acceso vascular seguro(5), actualizado en 2016, hace referencia de forma concreta a los PICC indicando que deberían usarse con precaución en pacientes con riesgo de linfedema ipsilateral y en aquellos que pueden necesitar una fístula arteriovenosa.
Por su parte, un informe de posicionamiento de la “Society for Ambulatory Anesthesia” (SAMBA)(6) expone que existe controversia sobre si la colocación de catéteres IV, la venopunción o las mediciones de PA en el brazo ipsilateral se asocian con linfedema relacionado con el cáncer de mama pero que actualmente los estudios muestran que no existe tal asociación. No obstante, el documento señala que a pesar de la acumulación de datos sobre este aspecto, la práctica histórica es difícil de cambiar y a la mayoría de las pacientes de cirugía de cáncer de mama todavía se les indica que eviten la venopunción, la colocación de catéteres IV y las mediciones de PA en el brazo ipsilateral de la cirugía de mama y axila por el resto de sus vidas.
El informe concluye que SAMBA apoya la colocación de catéteres IV, venopunciones y mediciones de PA en una extremidad superior ipsilateral a la cirugía de cáncer de mama con y sin disección de ganglios linfáticos axilares.
De realización en nuestro contexto sanitario destacamos un protocolo del Servicio Gallego de Salud(7) que entre las contraindicaciones absolutas de los PICC incluye la linfadenectomía o el linfedema en la extremidad donde se va a colocar.
*Los principales factores de riesgo para el linfedema asociado al cáncer de mama incluyen el diagnóstico de cáncer invasivo, la disección de los ganglios linfáticos axilares, la radioterapia, la infección local y la obesidad(4).
