La pregunta del Banco Preevid sobre contraindicación de uso del brazo del lado afectado para técnicas enfermeras en mujeres mastectomizadas(1), publicada en 2018, concluyó que, en la evidencia estudiada se había encontrado controversia entre utilizar o no el brazo ipsilateral tras mastectomía, siendo más recomendado el no uso, fundamentalmente con el argumento de prevenir el linfedema. Se ha procedido a actualizar la búsqueda y, no se ha encontrado evidencia concluyente que respalde evitar la venopunción, después de la cirugía axilar, en el brazo ipsilateral a una mastectomía sin linfedema preexistente. En el caso de linfedema, aunque no existe una contraindicación absoluta, se debería evitar, si es poible, realizar procedimientos en el brazo ipsilateral.
En el sumario de evidencia (SE) de Uptodate acerca de la detección y prevención del linfedema relacionado con el cáncer de mama(2), los autores expresan que la mejor manera de plantearse evitar la venopunción o la monitorización de la presión arterial ipsilateral en personas sin linfedema relacionado con cáncer de mama (LRCM) puede ser mediante grupos estratificados por riesgo:
- En pacientes con bajo riesgo de LRCM (por ejemplo, pacientes sometidas exclusivamente a biopsia del ganglio centinela) y que no presentan linfedema, no existe evidencia creíble de que el uso de la extremidad superior ipsilateral para la colocación aislada de catéteres intravenosos, la venopunción o la medición de la presión arterial aumente el riesgo de linfedema. Por lo tanto, no es necesario que las pacientes eviten la extremidad superior ipsilateral para estos procedimientos médicos.
- En pacientes con riesgo significativo de desarrollar LRCM (por ejemplo, pacientes sometidas a disección ganglionar), pero que no presentan linfedema, existe controversia sobre si se debería evitar la colocación de catéteres intravenosos, la venopunción o la medición de la presión arterial. Los autores apoyan la toma de decisiones compartida, considerando los factores de riesgo individuales y las preferencias de la paciente. En todo caso argumentan que las pacientes con una extremidad contralateral sin riesgo pueden optar por utilizarla para los procedimientos médicos pero que, sin embargo, si es necesario, se podrían realizar procedimientos médicos aislados en la extremidad ipsilateral con riesgo, dada la evidencia que sugiere que los procedimientos aislados en el brazo con riesgo no se asocian con un aumento del volumen del brazo. Este enfoque es coherente con las directrices de la Sociedad Internacional de Linfología, la Sociedad de Anestesia Ambulatoria (SAMBA) y la Red Nacional Integral del Cáncer(3-5). También señalan que no se ha demostrado que evitar la colocación de catéteres intravenosos, la venopunción o las mediciones de la presión arterial en la extremidad superior ipsilateral en pacientes posoperatorias con riesgo de desarrollar LRCM - pero que no lo presentan- altere el desarrollo de un linfedema o las complicaciones posteriores a la cirugía de cáncer de mama.
El SE de Dynamed acerca de la prevención del linfedema después de la cirugía de ganglios linfáticos axilares(6), refiere que la venopunción y la medición de la presión arterial (manguito) no parecen estar asociados con el desarrollo o la exacerbación del linfedema (en estudios observacionales); por lo tanto, es probable que no sean necesarias las medidas de precaución. No obstante, se considera que los procedimientos médicos deberían realizarse en la extremidad no afectada -si es posible- (dada la ausencia de datos de alta calidad).
Una revisión sistemática (RS) sobre las complicaciones de los procedimientos de punción intravenosa en los miembros superiores de pacientes que se han sometido a procedimientos quirúrgicos en la axila o la mama(7), incluyó once artículos más las directrices actualizadas del Colegio Australiano y Neozelandés de Anestesistas y la Facultad de Medicina del Dolor (ANZCA)(8) que se incluyeron en el análisis tras su publicación, una vez finalizada la búsqueda inicial. Según los autores, la calidad y cantidad general de la evidencia en este campo es suficiente para concluir que, en el caso de ser necesarios, no se deberían evitar los procedimientos de punción intravenosa en los brazos ipsilaterales en pacientes con cirugía mamaria o axilar previa. Para los autores la evidencia disponible más reciente y de mayor calidad no respalda una asociación entre el LRCM y los procedimientos de punción intravenosa. Y consideran que las políticas y prácticas que abogan por evitar los procedimientos de punción venosa para prevenir el LRCM pueden provocar retrasos en la atención clínica.
En el Apéndice 1 de la Guía de Práctica Clínica (GPC) ANZCA(8), sobre el acceso intravenoso y monitorización de la presión arterial en pacientes con disección ganglionar axilar previa, se recomienda no evitar el acceso periférico en los brazos afectados y sugieren la eliminación de las políticas institucionales que impiden esta práctica, como las pulseras o las alertas estandarizadas, que se aplican a las pacientes con antecedentes de disección axilar.
Especificamente en el caso de las pacientes con disección ganglionar axilar y sin linfedema en el brazo afectado, no existe contraindicación para:
- Monitorización no invasiva de la presión arterial en el brazo afectado.
- Canulación intravenosa periférica en el brazo afectado.
- Inserción y monitorización de una vía arterial en el brazo afectado si está clínicamente indicado.
Continúa exponiendo este apéndice que, para pacientes con linfedema del brazo afectado tras una disección ganglionar axilar (estadios 0-III), se debería considerar una localización alternativa siempre que sea posible, considerando el riesgo relativo asociado con procedimientos más invasivos, sin que exista una contraindicación absoluta para el uso de la extremidad afectada para la monitorización y el acceso intravenoso.
Las recomendaciones planteadas en el apéndice de esta GPC, se obtuvieron de la RS publicada en 2015 sobre LRCM y venopunción(9), en la que se concluye que la evidencia no respalda una restricción general del uso del brazo ipsilateral, siempre que no exista linfedema y el acceso venoso parezca adecuado. Exponía la revisión que la venopunción en el brazo ipsilateral conlleva un pequeño riesgo de infección, pero que no existe evidencia sólida que respalde que esto aumente el riesgo de linfedema posterior, por lo que se debería tranquilizar a las pacientes, y darles toda la información oportuna para una adecuada toma de decisiones.
En el contexto sanitario nacional, se ha encontrado un informe sobre seguridad de la realización de procedimientos médicos en la extremidad superior ipsilateral de pacientes con mastectomía, del Servicio Navarro de Salud(10), publicado en 2023, expresa que, ningún estudio que haya realizado análisis ajustados por factores de confusión ha observado una asociación entre la realización de procedimientos médicos en el brazo ipsilateral y el desarrollo de linfedema. Describe que en la actualidad, las pruebas de los daños causados por técnicas como la punción venosa, siguen limitándose a antiguos informes o series de casos y estudios con importantes problemas metodológicos. Y que en todos los estudios realizados más recientemente, de mayor calidad, no se ha observado una relación entre estos procedimientos y la aparición de complicaciones como el linfedema.
