Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia (seleccionados en base a su reciente publicación y/o actualización) concluímos que los antihistamínicos se podrían considerar como una opción de segunda línea en el manejo inicial de un paciente adulto con anafilaxia con el objetivo de aliviar los síntomas mucocutáneos (como puede ser el angioedema) y siempre tras la recuperación de la anafilaxia (después de una o dos dosis de adrenalina intramuscular [IM]). Hay controversia en la indicación, al alta de paciente, de antihistamínicos con el objetivo de prevenir una reacción tardía (anafilaxia bifásica); mientras que algunos documentos sugieren su uso para esta finalidad(1,8), en otros se señala su escaso papel en la prevención de este potencial evento(2,6).
Entre las recomendaciones de "No Hacer" que incluye el portal Guiasalud se encuentra una de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) en la cual se establece que en las reacciones anafilácticas, no se utilicen los antihistamínicos ni los corticoides como primera línea de tratamiento priorizando el uso de adrenalina (ver recomendación).
Este mismo portal publica la versión de 2016 de la GPC GALAXIA de actuación en anafilaxia(1). Esta guía señala que en el manejo agudo de un cuadro de anafilaxia el fármaco de elección es la adrenalina IM y plantea el uso de los antihistamínicos después de la resucitación inicial, indicando que constituyen la segunda línea de tratamiento de una reacción anafiláctica y que su utilización aislada es insuficiente como tratamiento de una anafilaxia.
Añade la guía que el único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país es la dexclorfeniramina (Polaramine®) que puede utilizarse tanto de forma subcutánea (SC), como IM o intravenosa (IV) lenta. Habitualmente se indica una ampolla (5 mg) y luego cada 6-8 horas, hasta una dosis máxima diaria de 18 mg. La dosis de dexclorfeniramina depende de la edad:
- >12 años y adultos: 5 mg (1 ampolla) en inyección IM o IV lenta;
- <12 años: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (máximo 5 mg/dosis, habitualmente media ampolla) en inyección IM o IV lenta.
También indica que al alta se recomienda el tratamiento con antihistamínicos y corticoesteroides (vía oral durante 3 días) para los síntomas cutáneos, y también para disminuir la probabilidad de una reacción tardía.
En GPC más recientes encontramos:
- En la actualización de 2021 de la GPC del “European Resuscitation Council” sobre paro cardiaco en circunstancias especiales(2) se aborda el manejo de la anafilaxia y se hace referencia al papel de los esteroides y antihistamínicos en el manejo inmediato de la anafilaxia. Establece al respecto que no hay evidencia que apoye el uso rutinario de esteroides o antihistamínicos en la reanimación inicial de un paciente con anafilaxia, dado que no parecen alterar el progreso de la anafilaxia ni prevenir reacciones bifásicas.
- La GPC de 2020 sobre anafilaxia que publica la “World Allergy Organization (WAO)”(3) establece que el uso de antihistamínicos H1 tiene un papel limitado en el tratamiento de la anafilaxia, pero puede ser útil para aliviar los síntomas cutáneos. Añade que para algunos expertos los antihistamínicos son un tratamiento de tercera línea debido al riesgo de que su administración pueda retrasar medidas más urgentes como la administración repetida de epinefrina IM.
- La actualización de 2020 de la GPC de la “Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy” sobre el manejo agudo de la anafilaxia(4) encontramos sobre los antihistamínicos:
- Los antihistamínicos no tienen ningún papel en el tratamiento o la prevención de los síntomas respiratorios o cardiovasculares de la anafilaxia.
- No usar antihistamínicos sedantes orales ya que los efectos secundarios (somnolencia o letargo) pueden imitar algunos signos de anafilaxia.
- La prometazina inyectable no debería usarse en la anafilaxia ya que puede empeorar la hipotensión y causar necrosis muscular.
- En el capítulo que aborda el manejo de la anafilaxia tras vacunación de una reciente GPC canadiense sobre inmunización(5), también se indica que los antihistamínicos (primera y segunda generación) no tienen ningún papel en la prevención o el tratamiento de los síntomas respiratorios o cardiovasculares de la anafilaxia en un entorno comunitario y nunca deberían usarse en lugar de la epinefrina.
En relación al potencial papel de los antihistamínicos en la anafilaxia bifásica una GPC publicada en 2020 la “American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology” y el “American College of Allergy, Asthma, and Immunology”(6) comenta que la anafilaxia bifásica es una anafilaxia recurrente que ocurre habitualmente de 1 a 72 horas después de la resolución de un episodio anafiláctico inicial y que las estimaciones de anafilaxia bifásica varían del <1% al 20% de los pacientes. En cuanto al papel de los antihistamínicos y glucocorticoides en la prevención de este evento, destaca la falta de evidencia clara y a la pregunta de si deberían usarse antihistamínicos o glucocorticoides para prevenir la anafilaxia bifásica se propone como recomendación no administrar glucocorticoides o antihistamínicos como intervención para prevenir la anafilaxia bifásica. (Recomendación condicional; certeza de la evidencia: muy baja)*
Matizan lo autores que aunque se sugiere no usar los antihistamínicos y/o glucocorticoides como una intervención para prevenir la anafilaxia bifásica, estos pueden considerarse para el tratamiento secundario de la anafilaxia; en particular, los antihistamínicos pueden tratar la urticaria y el picor para mejorar la comodidad del paciente durante la anafilaxia. La revisión de la evidencia realizada para elaborar las recomendaciones de la guía no identificó un beneficio claro en la prevención de la anafilaxia bifásica de antihistamínicos H1 (odds ratio [OR] 0,71; IC del 95%, 0,47-1,06), antihistamínicos H2 (OR 1,21; IC del 95%, 0,80-1,83) o de los glucocorticoides (OR 0,87; IC del 95%, 0,74-1,02). Y con una tasa de eventos esperados de anafilaxia bifásica del 5%, el número necesario a tratar (NNT) de antihistamínicos y glucocorticoides H1 es 72 y 161, respectivamente, para prevenir 1 episodio de anafilaxia bifásica.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento urgente de la anafilaxia sitúa los antihistamínicos entre las opciones terapéuticas que pueden administrarse como terapias adyuvantes a la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia(7). No obstante, puntualiza que ninguno de estos medicamentos adjuvantes debería usarse como tratamiento inicial o como único tratamiento, porque no alivian la obstrucción del tracto respiratorio superior o inferior, la hipotensión o el shock y no salvan vidas. De forma específica sobre los antihistamínicos H1 (como difenhidramina o cetirizina) el sumario indica que alivian el picor y la urticaria pero no alivian la obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores, la hipotensión o el shock y, en dosis estándar, no inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos. Por tanto, si bien es razonable potenciar la epinefrina con un antihistamínico H1 desde el punto de vista del control de los síntomas, los antihistamínicos solo deberían administrarse para la anafilaxia después de que se haya administrado epinefrina. En cuanto a la administración, para los autores se prefiere inicialmente la vía IV aunque si no hay un acceso IV y el paciente está consciente y no tiene riesgo de aspiración, se puede considerar la administración oral. Sobre los antihistamínicos H2 (como famotidina) comenta que administrado con un antihistamínico H1 puede proporcionar un alivio adicional de la urticaria.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(8) describe que las guías recomiendan los antihistamínicos como tratamiento adyuvante solo para aliviar el picor, el rubor, la urticaria, el angioedema y los síntomas nasales y oculares después de la reanimación inicial pues estos fármacos (antihistamínicos antagonistas H1) no previenen ni alivian la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la hipotensión o el shock.
Sobre los antagonistas H2 (por ejemplo, ranitidina o cimetidina) en este caso se indica que hay poca evidencia que respalde el uso en la anafilaxia y no se recomiendan. Y, como en la guía GALAXIA(1), en este sumario se plantea que, tras la recuperación del cuadro anafiláctico, se considere la prescripción de un antihistamínico oral y un corticosteroide durante 3 días para reducir la posibilidad de una reacción bifásica.
*Ver en el texto completo del documento.
