En un reciente estudio de cohortes realizado a nivel poblacional se observa que el uso actual o reciente de anticonceptivos hormonales (AH) se asocia con un pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama, riesgo que aumenta con la mayor duración del uso. No obstante, documentos de consenso de dos Sociedades Científicas argumentan a raíz de sus resultados que el aumento absoluto del riesgo de cáncer es pequeño y además debe ser ponderado con los beneficios, anticonceptivos o no, asociados al uso de AH, incluido la disminución constatada del riesgo de cáncer de endometrio y ovario.
En diciembre de 2017 se publicaron los resultados de un amplio estudio observacional (cohortes prospectivo)(1) con el que se pretendía evaluar la asociación entre el uso de AH “contemporáneos” (que contienen dosis más bajas de estrógenos y progestágenos de nueva generación) y el riesgo de cáncer de mama invasivo. Para ello se analizaron los datos de todas las mujeres de Dinamarca de entre 15 y 49 años, entre 1995 y 2012. Se excluyeron las mujeres que habían tenido cáncer, tromboembolismo venoso y que habían recibido tratamiento de fertilidad. Formaron parte del estudio unos 1,8 millones de mujeres que fueron seguidas un promedio de 10,9 años (un total de 19,6 millones de persona-años). Entre la población de estudio se produjeron 11.517 casos de cáncer de mama. En comparación con las mujeres que nunca habían usado AH, el riesgo relativo (RR) de cáncer de mama entre todas las usuarias de AH, actuales y recientes (interrupción del método dentro de los últimos 6 meses), fue de 1,20 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,14 a 1,26). Este riesgo aumentó de 1,09 (IC 95%: 0,96 a 1,23) en mujeres con menos de 1 año de uso a 1,38 (IC 95%: 1,26 a 1,51) entre las mujeres con más de 10 años de uso (p = 0,002). Después de la interrupción de la AH, el riesgo de cáncer de mama era aún mayor entre las mujeres que la habían usado durante 5 años o más que entre las mujeres que nunca habían usado AH. Las estimaciones de riesgo asociadas con el uso actual o reciente de anticonceptivos hormonales orales (AHO) (combinación estrógeno-progestágeno) variaron entre 1,0 y 1,6, dependiendo de la formulación, si que se identificaran diferencias significativas en el riesgo entre las diferentes preparaciones de AHO; el RR estimado para todos los AHO fue de 1,19 (IC 95%: 1,13 a 1,26).
Las mujeres que utilizaban actualmente un dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) o recientemente lo utilizaron, también tuvieron un mayor riesgo de cáncer de mama que las mujeres que nunca habían usado AH (RR: 1,21; IC 95%: 1,11 a 1,33).
Respecto a otros métodos de AH (AH combinada no oral y píldoras sólo con progestágenos) se observó un aumento significativo en el riesgo de cáncer de mama en comparación con las mujeres que nunca usaron AH, con el uso de la píldora de levonorgestrel (RR ajustado 1,93; IC95%: 1,18 a 3,16): en 10.547 mujer-años de exposición se observaron 16 cánceres de mama incidentes.
No obstante, el aumento absoluto en los cánceres de mama diagnosticados entre las usuarias actuales y recientes de AH fue pequeño: entre las mujeres de 15 a 49 años que nunca habían usado AH, se observaron 55 cánceres de mama incidentes por cada 100.000 mujer-años y entre las usuarias actuales o recientes de AH, se observaron 13 cánceres de mama adicionales (IC 95%: 10 a 16) por 100.000 mujer-años, aproximadamente 1 cáncer de mama extra por cada 7.690 mujeres que usan AH durante 1 año.
En este estudio no se consideró el efecto del uso de AH sobre el riesgo de recurrencia del cáncer de mama.
Los resultados de ste estudio motivaron la publicación de dos documentos de consenso de la “Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare” (FSRH) del “Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists”(2) y del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG)(3) en los cuales se coincide:
- El documento de consenso de la FSRH(2), tras una descripción pormenorizada de los resultados del estudio, concluye, como implicaciones para la práctica clínica, que los hallazgos no alteran el consejo existente de la FSRH para los prescriptores del Reino Unido: las mujeres deberían ser informadas del pequeño incremento aparente en el riesgo de cáncer de mama asociado con el uso actual o reciente de AH; se les debería advertir que el riesgo se reduce con el tiempo después de suspender el tratamiento con AH; y que este riesgo debería sopesarse frente al beneficio de una anticoncepción eficaz y de otros beneficios no anticonceptivos, incluido el tratamiento del sangrado menstrual abundante y los síntomas relacionados con la menstruación. Además se comenta que la AHO aporta el beneficio adicional significativo de un riesgo reducido y duradero de cáncer de ovario, endometrio y, tal vez, colorrectal.
En este documento de consenso de la FSRH se hace referencia a otro reciente estudio de cohortes, el “Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study”(4), que examinó los efectos de la AHO a largo plazo sobre el riesgo de cáncer siguiendo una cohorte original de 46.000 mujeres durante un máximo de 44 años. En este estudio se observó un aumento del riesgo de cáncer de mama en usuarias actuales y recientes que pareció haberse perdido tras aproximadamente 5 años después de suspender la AHO, sin evidencia de mayor riesgo de recidiva de cáncer en mujeres que alguna vez utilizaron AHO.
- El documento de consenso del ACOG(3) extrae del estudio de cohortes las siguientes ideas principales:
- El estudio encontró que el riesgo general de cáncer de mama entre los usuarios de anticonceptivos hormonales es bajo: el aumento del RR observado en el estudio actual se traduce en 1 caso adicional de cáncer de mama invasivo por cada 7.690 mujeres que usan AH. Además, este riesgo varia con la edad y para las mujeres menores de 35 años, había 1 caso adicional de cáncer de mama invasivo por cada 50.000 mujeres que usan AH.
- La relación entre los AH solo de progestágeno y el riesgo de cáncer de mama precisa de un estudio más a fondo: los riesgos para diferentes formulaciones de progestágenos fueron inconsistentes y no se evaluaron las relaciones dosis-respuesta y duración-respuesta, lo que hace que sea muy difícil interpretar los hallazgos. En este estudio, el DIU-LNG tenía un RR de cáncer de mama similar al de la AHO combinada, mientras que no se observaba un aumento del riesgo con los implantes anticonceptivos y los inyectables de progestágenos, métodos con niveles sistémicos más altos de progestágenos, particularmente los inyectables. Además, el mayor riesgo del DIU-LNG no se modificó con la duración del uso.
- La AH tiene otros beneficios importantes para la salud: el pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama identificado en este estudio debe interpretarse en el contexto de los beneficios del uso de AH. Los beneficios no anticonceptivos de la anticoncepción hormonal están bien establecidos e incluyen un menor riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colon (tal y como concuye una revisión sistemática de 2013(5)). Debido a la protección contra estos cánceres, el riesgo general de cáncer puede ser ligeramente menor en las usuarias de AH en comparación con las mujeres que no los usan, incluso con el pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama observado. Por otra parte, los beneficios de los AH para prevenir el embarazo también son importantes: en 2015, la tasa de mortalidad materna en los Estados Unidos fue de 26,4 muertes por 100.000 mujeres, que es el doble del riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo (13 cánceres de mama adicionales por cada 100.000 usuarias) que se encuentran entre las mujeres que usaron AH en el estudio.
- El estudio presenta varias limitaciones: no tuvo en cuenta algunos posibles factores de confusión importantes, como la lactancia materna, el consumo de alcohol y la actividad física, y se limitó a una población del norte de Europa, lo que podría limitar la capacidad de generalizar estos resultados a otras poblaciones.
Por último, el documento plantea, en cuanto al asesoramiento a la paciente, que se debería adoptar una toma de decisiones compartidas que requiere que las mujeres reciban información actual y precisa sobre la eficacia, los beneficios no anticonceptivos y los riesgos asociados con los AH y no hormonales. Esta información debería proporcionarse de manera clara, equilibrada y en un ambiente de apoyo para permitir a cada mujer comprender los resultados esperados asociados con sus diversas opciones, y facultarla para tomar una decisión informada consistente con sus valores y preferencias. A las pacientes que están considerando la AH se les puede aconsejar que:
- Este estudio reciente mostró que las mujeres que usan métodos AH pueden tener un pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama, pero el riesgo general de este cáncer en las mujeres que usan AH sigue siendo muy bajo.
- La AH es muy efectiva para prevenir el embarazo y puede reducir el riesgo general de cáncer en las mujeres al brindar protección contra otros tipos de cáncer.
- Existen métodos anticonceptivos no hormonales que también son buenas opciones.
- Se pueden adoptar medidas para ayudar a reducir su riesgo de cáncer de mama, como amamantar, hacer más ejercicio y limitar el consumo de alcohol.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre los riesgos y efectos adversos de la AHO combinada(6) aborda el riesgo de cáncer de mama y resume que los datos disponibles sobre el riesgo de cáncer de mama asociado al uso de AHO han sido variables y contradictorios: mientras algunos estudios epidemiológicos no informaron de una posible asociación, otros observaron un aumento en el riesgo con el uso actual, pero no cuando se utilizaron en el pasado; y entre los estudios que muestran un aumento del riesgo, el riesgo absoluto de desarrollar cáncer de mama es muy bajo y debería equilibrarse con las importantes reducciones en los riesgos de cáncer de ovario y endometrio.
